Anticonceptivos Orales Combinados: Los Riesgos Cardiovasculares

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

Riesgos Cardiovasculares de los Anticonceptivos Orales

El efecto de los anticonceptivos orales sobre el sistema cardiovascular de la mujer ha sido motivo de grandes controversias, especulaciones, investigaciones epidemiológicas y fisiológicas por cerca de 30 años (33).

Así mismo, se ha aseverado que los mayores riesgos para la salud, que presentan las píldoras anticonceptivas tienen que ver con patologías del aparato circulatorio (1,167). Tromboembolismo, hipertensión arterial, accidente cerebro-vascular tanto trombótico como hemorragico e infarto agudo de miocardio, se han enunciado (49).

Por ende, los mecanismos por los cuales la píldora puede causar enfermedad cardiovascular son:

  1. Acción de los estrógenos sobre el sistema de la coagulación.
  2. Acción de los gestágenos sobre el metabolismo de los lípidos.
  3. Efectos de la combinación estrógeno gestágena sobre la presión arterial y el metabolismo de los carbohidratos (6,18,73).

En la década de los sesenta se sospecho por primera vez que los anticonceptivos orales elevaban el riesgo relativo de enfermedades vasculares venosas y arteriales (4,18). Además las investigaciones adelantadas en los años siguientes evidenciaron una relación directa de estos accidentes con las elevadas dosis de estrogenos y gestagenos hasta esa fecha presentes en las píldoras anticonceptivas (6,49).

Posteriormente, se señaló que el riesgo cardiovascular no está relacionado con la duración del uso del anticonceptivo oral y que dicho riesgo persiste pocas semanas después de interrumpirse el uso (168).

A la vez, se puso en evidencia que aquellas usuarias que a la vez eran fumadoras. Tenían un riesgo aún más elevado de presentar un accidente circulatorio. Así como aquellas que presentaban algunas características que la exponían a contraer esas enfermedades (167,169).

Así mismo, existen ahora pruebas que demuestran que las microdosis presentan un menor riesgo del alteraciones cardiovasculares (18) si la mujer es sana y no fumadora (49,167,140). Así esta demostrado en el estudio recientemente realizado y publicado por Gerstman et al en 1991 (170).

Mas recientemente Lobo y Col (120) en 1996, fundamentándose en estudios epidemiológicos. Hacen pensar que muy probablemente los anticonceptivos orales no están asociados con un incremento en el riesgo de aterosclerosis o infarto de miocardio.

Basados en el impacto positivo sobre la HDL-C y LDL-C. Sugieren que un posible efecto benéfico, cardioprotector, puede ocurrir con el uso prolongado de la píldora. Comentan que ya que las mujeres jóvenes, no fumadoras. Tienen una baja incidencia de enfermedad cardiovascular, su hipótesis puede ser difícil de probar.

En consecuencia, no existen al parecer evidencias de que las usuarias de píldoras de microdosis. Que son mayores de 35 años, que no fuman, ni presentan riesgos para contraer enfermedades del sistema circulatorio. Enfrenten un grado mayor de oportunidad para tener un accidente cerebro vascular o un infarto que las usuarias más jóvenes (40).

Además, el análisis del Royal Collage of General Practitioners adelantado entre 1977 y 1981 determinó que el Etinil-estradiol es el responsable de las complicaciones en el sistema venoso como la trombosis y las embolias. Mientras que el componente gestágeno lo es de las complicaciones arteriales y especialmente del desarrollo de la hipertensión arterial (25).

1. Tromboembolismo y Anticonceptivos Orales

La enfermedad tromboembolica es una entidad de diagnóstico difícil y de expresión clínica variable (73). El tromboembolismo es la obstrucción de un vaso sanguíneo por un coagulo (49).

Así mismo, se consideró que el tromboembolismo más frecuente entre usuarias de anticonceptivos orales, es el originado en las venas de los miembros inferiores. Llegando los coágulos a los pulmones, convirtiéndose en embolias pulmonares potencialmente mortales (49).

Además, en 1996 Darney (33) asevera que la embolia es una rara consecuencia inducida por los anticonceptivos orales. Y comunica que no hay evidencias que demuestren que las venas varicosas tengan alguna influencia en la trombosis profunda asociada con el uso de la píldora.

Con los primeros estudios de casos y controles, realizados en EE.UU y en Gran Bretaña, entre usuarias de píldoras de más de 50 ug de estrogenos. Se encontró que el riesgo de desarrollar tromboembolismo era 4.4 a 9 veces mayor que las no usuarias (49).

También, los estudios de la Universidad de Oxford- Asociación de Planificación Familiar (oxford/FPA), del Royal Collage of General Practitioners (RCGP) y los estudios de cohortes de Walnut Creeek , entre otros (5). Evidenciaron que con una dosis mas baja de estrógenos se corría un menor riesgo de desarrollar tromboembolia.

En consecuencia, el riesgo relativo entre usuarias de los nuevos anticonceptivos en comparación con no usuarias, bajaba del 8.3 al 2.8. (49). Las píldoras de bajo contenido estrogénico tienen menos efectos en la coagulación de la sangre y los factores anticoagulantes, que las píldoras de más de 50 ug de estrógenos (5, 33).

Por otro lado, al menos 11 estudios de casos y testigos, indican que el uso de anticonceptivos orales incrementa la oportunidad de tromboembolismo venoso. Siendo el riesgo mucho mayor en usuarias que fuman (76). Estos estudios sugieren que el riesgo se mantiene constante aunque se prolongue el tiempo de uso y no persiste al suspender el método (76).

Además, diversas publicaciones en las cuales se evalúan la asociación de bajas dosis de estrogenos a un progestágeno de tercera generación. Consideran un progreso mayor el hecho de disminuir el riesgo del tromboembolismo y sus complicaciones (5,6,73).

Sin embargo, en Octubre de 1995 el Committee on Safety of Medicines (CSM) del Reino Unido (171). Basado en tres estudios epidemiológicos (129,130,172) no publicados aún en esa fecha. Alertó e informó a los Médicos y Farmaceutas de Gran Bretaña, que el riesgo de enfermedad trombo-embolica era cuatro veces más alto en mujeres usuarias de anticonceptivos orales que en no usuarias.

También comunicaba que se había observado un posible incremento en el riesgo de tromboembolismo, hasta tres veces mayor en las usuarias que utilizaban píldoras que contenían Gestodeno o Desogestrel. Al ser comparadas con usuarias de píldoras que contenían Levonorgestrel (120,130).

Por ende, comunicaciones similares fueron distribuidas en Alemania y Noruega por las autoridades de Salud (12). La Organización Mundial de la Salud, autora de dos de los estudios (129,130). En su ” News Release” Nº 2/95 del 23 de octubre de 1995. Aconseja que hasta que una más amplia información estuviese disponible, deberían preferirse los anticonceptivos orales de microdosis diferentes a los que contienen Desogestrel y Gestodeno.

Luego, otros investigadores (172) analizando datos médicos en el Reino Unido. Observaron que las usuarias de Gestodeno y Desogestrel eran casi el doble más propensas de sufrir trombo-embolismo fatal que las usuarias de Levonorgestrel.

Los resultados de estos tres estudios eran contrarios a lo esperado, basado en los efectos conocidos sobre el metabolismo materno (73). Estas informaciones crearon un nuevo revuelo en la investigación de los anticonceptivos orales. Evento que se ha denominado el Pill Scare II (segundo susto de la píldora) (173).

Finalmente, las conclusiones de los tres estudios (129,130,172) a la fecha son fuertemente debatidos (12,63,173,174) y son analizados por Balash y Calaf (73). A la fecha las posiciones son muy encontradas. La Revista Human Reproduction en su Volumen 11 Nº 4 de 1996. Nos presenta en la sección debates, la opinión de 6 autores sobre la asociación anticonceptivos orales y enfermedad trombo-embolica (174).

Por último, debe profundizarse en la investigación sobre los efectos de los anticonceptivos orales sobre el sistema de coagulación (12,63). Se debe ser muy riguroso en la evaluación de los posibles factores de riesgo a enfermedad tromboembolica que tenga la paciente antes de prescribir un anticonceptivos oral, cualquiera que este sea (12,73).

La determinación In-vitro del factor 5 de Leydin. Se está utilizando para intentar identificar aquellas pacientes geneticamente predispuestas a fenómenos trombo-embolicos.

2. Accidente cerebro vascular y Anticonceptivos Orales

Existe un aumento en el riesgo de accidente cerebro vascular trombótico y hemorragico en usuarias de anticonceptivos orales. Evento modificado por la edad y los factores de riesgo predisponentes, especialmente el consumo de cigarrillos (13,167,175). La patogenia puede relacionarse con el sistema de coagulación, los cambios metabólicos y el aumento de la tensión arterial.

Además, algunas pruebas sugieren que la trombosis y no la aterosclerosis es causa de muchos o casi todos los riesgos cardiovasculares inherentes al uso de los anticonceptivos orales. Ya que estos eventos trombóticos guardan relación con la cantidad de estrógenos recibidos.

En consecuencia, con los preparados de bajo contenido estrogénico se puede disminuir bastante el riesgo de accidente cerebro vascular (176,177, 178). De ser cierto lo anterior, las usuarias de microdosis tendrían un riesgo menor de accidente cerebro vascular que lo que los informes sugieren (76).

Por ende, la Organización Mundial de la Salud en un estudio multicentrico, internacional de casos y controles. Estableció que la incidencia de Accidente cerebro vascular isquémico es bajo en mujeres en edad reproductiva. Y que el riesgo atribuible al uso de anticonceptivos orales es bajo. Este riesgo puede reducirse más, si la mujer no es fumadora y no tiene historia de hipertensión arterial (13).

Finalmente, el mismo grupo estableció que el riesgo de accidente cerebro vascular hemorrágico atribuible al uso de la píldora no se encuentra en la mujer joven y sólo ligeramente en la mujer mayor (175). El exceso de riesgo estimado para ambos tipos de accidente cerebro vascular, asociado a anticonceptivos orales de microdosis y macrodosis es 2 y 8 respectivamente por 100.000 años-mujer (175).

3. Infarto agudo de miocardio y Anticonceptivos Orales

El infarto agudo de miocardio es un evento extremadamente raro en mujeres usuarias de anticonceptivos orales. Además, usualmente se limita a mujeres mayores de 35 años que fuman. Concepto ampliamente conocido desde 1981, gracias al análisis prospectivo del Royal College of General Practitioners del Reino Unido (179).

Primero, en 1987 el estudio de Oxford de Planificación Familiar no encontró asociación directa entre anticonceptivos orales e infarto de miocardio (180). Croff y Hannaford (181) identificaron varios factores que incrementan el riesgo de infarto de miocardio en mujeres jóvenes, y es así como fumar tiene un riesgo significativo.

En consecuencia, el consumo de menos de 15 cigarrillos/día conlleva un aumento del riesgo de 1.7 veces. Más de 15 cigarrillos/día lo eleva a 4.3 veces. El antecedente de hipertensión inducida por el embarazo tiene un riesgo relativo de 2.8. La presencia de hipertensión arterial tiene un riesgo relativo de 2.4. Y el padecimiento de diabetes un riesgo relativo de 6.9.

Estos datos y otros (182) confirman ampliamente que el riesgo real para infarto de miocardio en usuarias de anticonceptivos orales es el consumo de cigarrillos (180,183). Los mecanismos posible son: aumento de la aterogénesis, aumento de la trombosis coronaria y espasmo arterial coronario.

Los antiguos anticonceptivos con dosis elevada de gestágenos se asociaban a un cambio adverso en el perfil lipídico (184). Disminución de las HDL-C y elevación de las LDL-C, creándose una condición aterogénica (183). De por sí los estrógenos elevan las HDL-C y disminuyen las LDL-C. Por lo tanto el perfil lipídico depende del equilibrio entre el efecto estrogénico y gestagéno.

Muy probablemente el Etinil-estradiol de los anticonceptivos orales puede proteger directamente a las arterias coronarias de la aterogenesis. Inhibiendo el LDL-C de las paredes de los vasos sanguíneos (183).

Se considera que los gestágenos de tercera generación son de acción lipídica neutra por lo tanto los anticonceptivos orales combinados que los contienen, causarían cambios lipidicos favorables (183). Lo cual lleva a pensar que no son aterogénicos ni aumentan el riesgo de infarto de miocardio en la paciente no fumadora (1, 167).

Una reciente publicación (120) cita un estudio que asevera que el RR de infarto de miocardio entre usuarias jóvenes de anticonceptivos orales combinados de microdosis es de 0,2. Por tanto el uso de estas nuevas fórmulas por mujeres no fumadoras podría estar asociado a un efecto cardioprotector. No hay evidencias concluyentes a este respecto (18).

El Norgestimato, Desogestrel y Gestodeno, causan aumento de las HDL-C, lipoproteínas protectoras. Pero no se sabe si estos cambios bioquímicos son importantes desde el punto de vista clínico (121,122,123).

Engel et al (185) realizando angiograma coronario en mujeres que habían sufrido infarto de miocardio encontró, que el 36 % de las que usaban anticonceptivos orales tenían aterosclerosis difusa. Mientras que el 79% de las que no lo usaban también la tenían.

Sosteniendo que las mujeres con previo infarto de miocardio y tomando anticonceptivos orales, el infarto no era de origen aterosclerotico sino trombotico. Este punto de vista apoya la hipótesis de cardiopretección, de los anticonceptivos orales de microdosis que incluyen gestágenos de última generación. Enunciada por Lobo y Col (120).

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