Riesgos Tromboembólicos Venosos

Capítulo Segundo

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

La enfermedad tromboembólica es una entidad de diagnóstico difícil, rara en mujeres jóvenes saludables y de expresión clínica muy variable [10,186]. La incidencia se sitúa en 32 casos por millón por año en mujeres con edades entre 20-24 años de edad, pasa a ser 46 casos por millón de mujeres por año cuyas edades están entre 30 y 34 años y es de 59 casos por millón por año para mujeres con edad entre 40 y 44 años. Siendo el tromboembolismo la obstrucción de un vaso sanguíneo venoso por un coágulo. Se consideró que el tromboembolismo más frecuente entre usuarias de anticonceptivos orales combinados, es el originado en las venas de los miembros inferiores, llegando los coágulos a los pulmones, convirtiéndose en embolias pulmonares potencialmente mortales. En 1996 Darney [187] aseveró que la embolia es una rara consecuencia inducida por los anticonceptivos orales combinados y comunica que no hay evidencias que demuestren que las venas varicosas tengan alguna influencia en la trombosis profunda asociada con el uso de la píldora. Con los primeros estudios de casos y controles, realizados en Estados Unidos y en Gran Bretaña, entre usuarias de píldoras de más de 50 ug/día de estrógeno, se encontró que el riesgo de desarrollar tromboembolismo era 4.4 a 9 veces mayor que las no usuarias. Los estudios de la Universidad de Oxford – Asociación de Planificación Familiar (oxford/FPA), del Royal Collage of General Practitioners (RCGP) y los estudios de cohortes de Walnut Creeek , entre otros [41], evidenciaron que con una dosis más baja de estrógenos se corría un menor riesgo de desarrollar tromboembolia. El riesgo relativo entre usuarias de los nuevos anticonceptivos en comparación con no usuarias, bajaba del 8.3 al 2.8. La siguiente tabla es basada en una gráfica presentada por Burkman [85].
ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOSparte226
La píldora de bajo contenido estrogénico tiene menos efectos en la coagulación de la sangre y los factores anticoagulantes, que las píldoras de más de 50 ug/día de estrógeno [181]. Al menos 11 estudios de casos y testigos, indican que el uso de anticonceptivos orales incrementa la oportunidad de tromboembolismo venoso, siendo el riesgo mucho mayor en usuarias que fuman. Estos estudios sugierenque el riesgo se mantiene constante aunque se prolongue el tiempo de uso y no persiste al suspender el método [4]. Diversas publicaciones en las cuales se evalúan la asociación de bajas dosis de estrógenos a un progestágeno de tercera generación, consideran un progreso mayor el hecho de disminuir el riesgo del tromboembolismo y sus complicaciones [41,54,83], más en Octubre de 1995 el Comité on Safety of Medicines (CSM) del Reino Unido, basado en tres estudios epidemiológicos [140,141,188] no publicados aún en esa fecha, alertó e informó a los Médicos y Farmaceutas de Gran Bretaña, que el riesgo de enfermedad tromboembólica era cuatro veces más alto en mujeres usuarias de anticonceptivos orales combinados que en no usuarias. Además comunicaba que se había observado un posible incremento en el riesgo de tromboembolismo, hasta tres veces mayor en las usuarias que utilizaban píldoras que contenían gestodeno o desogestrel, al ser comparadas con usuarias de píldoras que contenían levonorgestrel [11,127,141,189]. Comunicaciones similares fueron distribuidas en Alemania y Noruega por las autoridades de Salud. La Organización Mundial de la Salud, autora de dos de los estudios [140,141], en su “News Release” Nº 2/95 del 23 de octubre de 1995 aconseja que hasta que una más amplia información estuviese disponible, deberían preferirse los anticonceptivos orales de microdosis diferentes a los que contienen desogestrel y gestodeno. Otros investigadores [188] analizando datos médicos en el Reino Unido observaron que las usuarias de gestodeno y desogestrel eran casi el doble más propensas de sufrir tromboembolismo fatal que las usuarias de levonorgestrel. Los resultados de estos tres estudios eran contrarios a lo esperado, basado en los efectos conocidos sobre el metabolismo materno [83], no eran congruentes con los conceptos fisiopatológicos establecidos [43]. Estas informaciones crearon un nuevo revuelo en la investigación de los anticonceptivos orales combinados, evento que se ha denominado el Pill Scare II (segundo susto de la píldora). Las conclusiones de los tres estudios [140,141,188] siguen siendo fuertemente debatidos y fueron profundamente analizados por Balash y Calaf [83]. A la fecha las posiciones siguen siendo muy encontradas. En Human Reproduction en su Volumen 11 Nº 4 de 1996, se presentó en la sección debates, la opinión de seis autores sobre la asociación anticonceptivos orales combinados y enfermedad tromboembolica [191].

Está vigente y planteado lo controversial de los estudios y los resultados. Spizer [189] en publicación de Contraception del 2000, señala que la presencia de sesgos y factores de confusión han sido identificados al momento de analizar la comparación entre anticonceptivos orales combinados de segunda generación con los de tercera. Asevera el mismo autor [189] que recientes evaluaciones con un mejor diseño y un empleo adecuado de controles para evitar los sesgos, han mostrado ausencia de diferencias en el riesgo de enfermedad vascular tromboembolica con anticonceptivos de segunda y tercera generación. Comenta además el estudio Danés realizado entre 1994 – 1996, que demuestra un bajo riesgo de morbilidad y mortalidad por enfermedad tromboembólica con ambas píldoras. A su vez, Winkler [43] realiza y publica en el mismo año 2000, un análisis grupal de 17 estudios, en donde se evalúan los efectos hemostáticos del gestodeno, desogestrel, levonorgestrel, norgestimato y consideran que la única diferencia entre desogestrel o gestodeno, frente al levonorgestrel o norgestrel, es una ligera elevación en los niveles del factor VII que ocasionan los dos primeros.

Es digno resaltar que el factor VII no es un marcador de riesgo para enfermedad tromboembólica. Concluye el autor [43] aseverando que no existe una razón plausible para diferencias según riesgo trombóticos o embólicos a los anticonceptivos orales combinados que contienen desogestrel o gestodeno, frente a los que contienen levonorgestrel. Lawrenson y Farmer [52] de la Universidad de Surrey para reexaminar el riesgo trombosis y/o embolia venosa entre usuarias de anticonceptivos orales combinados de segunda y tercera generación, realizan un estudio de casos controles, usando el mismo General Practice Research Database, ajustando diferentes variables de confusión, de las cuales consideraron entre otras: índice de masa ósea, fumar, asma y presión arterial diastólica. Con el análisis mostraron que no existe diferencia estadísticamente significativa en el riesgo de tromboembolismo venoso entre usuarias de anticonceptivos orales de tercera generación, comparadas con usuarias de anticonceptivos orales de segunda generación que contienen 150 ug/día de levonorgestrel y 30 ug/día de etinilestradiol. A la par de estas recientes publicaciones, e insistiendo en todos sus resultados previos [188], Jick et al [142] en BMJ del 2000, comparan el riesgo de enfermedad tromboembolica idiopática entre mujeres jóvenes (15 a 39 años de edad) que toman anticonceptivos orales incluyendo gestodeno o desogestrel, con mujeres que toman anticonceptivos orales que incluyan levonorgestrel.

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