La Evolución Histórica (parte 2)

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

Con los años también se han reducido hasta en 10 veces las dosis de las progestinas y han llegado nuevas moléculas, preparados más selectivos y con perfiles farmacológicos más favorables, buscando minimizar los riesgos relacionados con las propiedades de las diferentes sustancias al actuar sobre los diferentes receptores. En las dos últimas décadas comenzaron a estar disponibles el desogestrel, el norgestimato y el gestodeno, con el fin de reducir o eliminar los cambios metabólicos adversos, disminuyendo el riesgo cardiovascular pero manteniendo la elevada eficacia anticonceptiva [12]. Últimamente la drospirenona, un derivado de la espironolactona, ajena a los grupos de progestinas ya conocidas, con excelente perfil hormonal, ocupa puestos de vanguardia dentro de la anticoncepción oral, siendo aprobada por la FDA en el año 2001 [11]. También el dienogest, el preparado más aventajado de las nuevas moléculas conocidas como 19 norprogestágenos- 17-alfa sustituidos, se encuentra disponible. A su vez el acetato de clormadinona ofrece un interesante perfil.

Los riesgos inherentes al uso de anticonceptivos orales deben sopesarse con el riesgo del embarazo no deseado, especialmente en zonas de elevada mortalidad materna. El riesgo de muerte por anticonceptivos orales combinados es mucho menor que el riesgo de mortalidad causado por el embarazo, cualquiera que sean las edades evaluadas o los países analizados. Esta evidencia tiene mucha mayor importancia cuando son considerados países en desarrollo [13,14].
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Después de un año de estar disponibles en Europa, en el inicio del presente milenio fue introducida en Colombia la primera píldora de ultra baja dosis, en la cual no sólo se ha reducido la concentración del etinilestradiol a 15 ug/día, si no que la progestina gestodeno, también ha sido disminuida en su concentración a 60 ug/día. Además, por vez primera, luego de 40 años de uso se cambia del régimen tradicional de 21 tabletas activas y 7 días libres de píldora al novedoso esquema de 24 tabletas activas y 4 días libres de píldora. Este esquema es la aplicación clínica derivada de las evaluaciones realizadas por Spona et al [15] quienes aseveran que la supresión en la actividad ovárica es más pronunciada con un régimen de 23 días de anticonceptivo oral que de 21 días cuando se utilizan dosis iguales o inferiores a 20 ug/día de etinilestradiol y 75 ug/día de gestodeno. Estos autores [15] sentencian además que acortando el intervalo libre de píldoras se puede conservar e incrementar el margen de seguridad anticonceptiva de mujeres que utilizan formulaciones de muy baja dosis, igual aseveran Bachmann et al [16], al estudiar la combinación de 20 ug/día de etinilestradiol más 3 mg/día de drospirenona, administradas por 24 días y 4 días libres de píldora.

45 años han transcurrido desde su introducción y los anticonceptivos orales continúan disponibles en todo el mundo, en dos modalidades según sus componentes hormonales presentes. La píldora de amplio y generalizado uso, son anticonceptivos orales combinados, que incluyen en la tableta una mezcla de estrógeno y progestina [16]. La minipildora, son anticonceptivos orales de sólo progestina, libres de estrógeno, que se administran diariamente sin dejar pausas [17].

Los anticonceptivos orales combinados en muchos países son el método más popular para regular la fertilidad. El 70% de las mujeres en edad fértil que utilizan métodos de planificación reversible, son usuarias de la píldora. Se considera que entre 60 y 70 millones de mujeres los utilizan en todas las partes del mundo [18], aunque una publicación del grupo Científico de la Organización Mundial de la Salud [19] de 1998, consideraba que alrededor de 90 millones de mujeres en el mundo son usuarias de anticonceptivos orales combinados, incluyendo cuarenta y cuatro millones de residentes en países en desarrollo. En Gran Bretaña el 25% de las mujeres de 18 a 44 años de edad y el 50% de las mujeres de 20 a 29 años de edad usan la píldora [20]. En Estados Unidos aproximadamente el 30% – 18 millones -, de mujeres en edad reproductiva son usuarias de anticonceptivos orales y el 80% de todas las mujeres de norte América los han usado en algún tiempo durante sus años de vida reproductiva [21].

En América Latina se considera que aproximadamente 8.3 millones de mujeres son usuarias de anticonceptivos orales. Se consideró que para el año 2000 el 12% de las mujeres entre 15 y 49 años de edad utilizaban píldoras anticonceptivas. La página salutia.com presentó el 2 de enero del 2001, datos del Centro Latinoamericano Salud y Mujer (Celsam) quienes calculan que en la región existen 116 millones de mujeres en edad fértil, de las cuales se protegen con anticoncepción hormonal sólo 12 millones, la mayoría de ellas mujeres urbanas de clase media y alta. Consideran que a pesar de su demostrada seguridad, los anticonceptivos orales aún no cuentan con la aceptación mayoritaria de la mujer latinoamericana debido a carencias educacionales y a la falta de información orientada a la salud de la mujer. Se debe tener en cuenta, que además, existen múltiples razones de índole cultural y moral, que sumadas en circunstancias a lo inaccesible de los métodos, son factores que influyen en la alta tasa de natalidad en el continente y a las elevadas y alarmantes cifras de abortos. Estudios del mismo centro indican que el 48% de las mujeres en edad fértil de Latinoamérica no emplean ningún método anticonceptivo eficaz para planear la familia, y como consecuencia se producen cada año cerca de seis millones de abortos, la mayoría de ellos provocados, realizados en condiciones de riesgo, clandestinos y sin normas de higiene. El centro Latinoamericano Salud y Mujer (Celsam) según información presente en salutia.com, establece el siguiente listado de frecuencia de consumo de anticonceptivos orales en los países latinoamericanos: Uruguay (21.8%), Chile (19%), Brasil (15.7%), Venezuela (15.3%), Argentina (12.7%), Colombia (8.6%), México (4.1%) y Bolivia con apenas 0.8%. Es constante en la región que, a medida que aumenta el nivel educacional de la población y la mujer se inserta en el mundo laboral se incrementa el uso de anticonceptivos. Otro aspecto es la elevada frecuencia en el incumplimiento de las pautas de uso, se considera que alrededor del 30% de las mujeres olvidan tomar entre una o dos tabletas por ciclo, situación que se duplica si son adolescentes. Ello lógicamente conlleva a una alta tasa de fracaso anticonceptivo y un gran aumento en los embarazos no deseados.

El 99% de todas las mujeres colombianas en edad fértil conocen la existencia de la píldora, según la encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS-2000) [22], donde también se ha establecido que el 10.2% de todas las adolescentes y el 42.6% de todas las mujeres en edad fértil han usado alguna vez anticonceptivos orales. El 38% de las mujeres en el momento de la encuesta, unidas o casadas con edades en el rango 15 a 19 años, y el 54% de todas las mujeres en edad fértil (15- 49 años) habían utilizado al menos una vez, anticonceptivos orales. Entre las mujeres no unidas, pero sexualmente activas el 26% de las adolescentes y el 47% de la totalidad de mujeres en estas condiciones habían usado alguna vez la píldora. ENDS-2000 [22] estableció que los anticonceptivos orales son usados actualmente en Colombia por el 12% de las mujeres casadas o unidas, sobre todo aquellas entre 15 y 24 años de edad, por el 15% de las mujeres no unidas, pero sexualmente activas y por el 8% de todas las mujeres en edad fértil encuestadas. Usan anticonceptivos orales el 4% de todas las adolescentes (14-19 años de edad) y el 3% de todas las mujeres premenopáusicas (en el intervalo 45 a 49 años de edad) de las encuestadas, que son muestra representativa de la población colombiana.

Estas cifras también importantes, sin duda nos comprometen y nos exigen tener una visión amplia, científica, racional, libre de mitos y acorde con las investigaciones, sobre que son y lo que representan en lo benéfico como en los riesgos, los anticonceptivos orales combinados. En Colombia, en mujeres casadas o unidas la tasa de uso de los anticonceptivos orales disminuyó del 14.1% en 1990, al 12.9% en 1995 hasta el 12% en el año 2000 [22], aunque el uso de la totalidad de métodos de planificación aumentó del 66% al 77%. En mujeres unidas, la frecuencia de uso de píldoras anticonceptivas es igual en zonas urbanas o rurales, y existe un porcentaje menor de uso en Santa fe de Bogotá (7%) mientras que en la región pacifica es del 9%, región oriental 10%, Costa atlántica 12% y región central del país 16%. La píldora es utilizada, entre mujeres unidas al momento de la encuesta, más frecuentemente entre las que han tenido un hijo (17%) que las que no han tenido hijos (8.8%). De todas las mujeres actualmente unidas, que no planifican, un 15% manifestó que preferiría en el futuro utilizar un anticonceptivo oral.

Los anticonceptivos orales han marcado un hito en la Historia de la Medicina. Su inicio dentro de la práctica clínica contribuyó notoriamente a identificar con plenitud una generación, abrió las puertas al desarrollo tecnológico que ha facilitado la aplicación por muy diferentes rutas de anticoncepción hormonal y sus componentes pueden ser los preparados sintéticos más ampliamente estudiados y evaluados. Son la forma más confiable de anticoncepción reversible que está disponible. No obstante así como sucedía entre pueblos primitivos, hoy día todavía el aborto provocado, legalizado o bajo condiciones de riesgo, se convierte en un desfavorable recurso muy utilizado con el afán de controlar la natalidad. Pese a todo, en pleno nuevo milenio todavía hay fuerzas que se resisten a aceptar la aplicabilidad rutinaria de los métodos modernos de planificación familiar. Y lo más desafortunado es que todavía sugerencias folclóricas, a todas luces ineficientes e incluso riesgosas, con puntos muy semejantes a recomendaciones de antaño, llenas de formulas mágicas, brebajes y conjuros, puedan ser tenidas en cuenta sobre todo por la población más vulnerable.

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