Anticonceptivos Orales Combinados, Clasificación

Capítulo Segundo

Dr. Álvaro Monterrosa Castro, M.D

Además los anticonceptivos orales combinados, también se pueden clasificar según la concentración del estrógeno, siendo el etinilestradiol el estrógeno de más amplia utilización hoy día. Los anticonceptivos orales combinados se subdividen en dos grupos: alta dosis y baja dosis. Los de alta dosis también se llaman macrodosis y son aquellos en los cuales la concentración del etinilestradiol es superior a 50 ug en cada tableta. Los de baja dosis se subdividen en: microdosis, si la concentración del etinilestradiol es entre 30 y 35 ug por tableta. Muy baja dosis, si la concentración del etinilestradiol es 20 y 25 ug por tableta. Ultra baja dosis, si la concentración del etinilestradiol es 15 ug por tableta. Sólo los anticonceptivos orales combinados: monofásicos o trifásicos, de microdosis, de muy baja dosis y de ultra baja dosis, tienen aplicación aceptada en la anticoncepción oral de los tiempos actuales. Los dos primeros, están disponibles en cajas de 21 tabletas, todas conteniendo principio activo y que deben ser seguidas por siete días libres de toma. Algunas presentaciones están disponibles en estuches por 28 tabletas: 21 activas y 7 de placebo, para utilizar diariamente. Los de ultra baja dosis vienen en régimen de 24 tabletas con principio activo y 4 tabletas placebo para los días libre de píldora. Las mujeres pueden potencialmente beneficiarse de los efectos anticonceptivos de ambas hormonas, mientras son muy eficaces para evitar el embarazo si son ingeridas en la forma adecuada [15, 31,32].

Mecanismo de Acción

Los componentes de los anticonceptivos orales combinados actúan modificando la liberación y acción de las hormonas que participan en el ciclo menstrual [1]. Cada ciclo comienza con el inicio de una menstruación antecedido por la caída de la progesterona y de los estrógenos como consecuencia de no haberse producido una gestación y relacionado con modificaciones en los pulsos de liberación de la GnRH a nivel del núcleo arcuato del hipotálamo. El bajo tenor estrogénico estimula a la GnRH la cual a su vez provoca la liberación de F.S.H. por la hipófisis, hormona que por su parte va a inducir el reclutamiento de folículos primarios a nivel ovárico, produciendo el crecimiento y desarrollo de dichos folículos, los cuales producirán cantidades cada vez mayores de estrógenos, los cuales a continuación van a frenar la producción y liberación de F.S.H. Conforme los folículos crecen de tamaño, el endometrio experimenta proliferación de su estroma y sus glándulas. Entre mayor sea el crecimiento del folículo, mayor será la liberación de estrógenos. Alcanzado un nivel críticamente alto de estrógenos, la retroalimentación negativa sobre hipotálamo e hipófisis se tornará positiva estimulándose la liberación de GnRH y la producción y liberación en forma de pico de altas concentraciones de la L.H., la cual va a causar la ruptura del folículo permitiendo la salida del óvulo, estableciéndose la ovulación. El folículo del cual salió el óvulo se convertirá en cuerpo lúteo e iniciará la producción, cada vez mayor, de progesterona, la cual se encargará de preparar el endometrio para una posible gestación subsiguiente [33].

Los anticonceptivos orales combinados inhiben la ovulaciónmediante el bloqueo de la producción y liberación de F.S.H. y L.H.

[1, 34,35]. El componente estrogénico afecta la adecuada liberación de F.S.H., no reclutándose ni creciendo adecuadamente los folículos. Lete y Morales [34] establecen que tanto los anticonceptivos orales combinados monofásicos como trifásicos que contienen gestodeno, producen una buena inhibición en el crecimiento folicular y una excelente eficacia anticonceptiva. Tanto el estrógeno como la progestina presentes en el anticonceptivo bloquean el pico de la L.H., afectando los mecanismos endocrinológicos de la ovulación [33]. No se produce ovulación, no se forma cuerpo lúteo y no se produce progesterona [36]. El estrógeno contribuye proporcionando estabilidad al endometrio, lo que contribuye a evitar el sangrado irregular, y al incrementar la potencia de la acción de la progestina, permite reducir las necesidades de estos. Los estrógenos aumentan la concentración intracelular de receptores de progesterona.

Los viejos anticonceptivos orales combinados de macrodosis eran los verdaderos anovulatorios [36]. Aunque el mecanismo primario de acción de los anticonceptivos orales es la supresión de la foliculogénesis por el efecto sobre el eje hipotálamo-hipófisis-ovario, con las microdosis, muy baja dosis y ultra baja dosis, no se produce una supresión ovárica completa en todas las usuarias [15,37,38]. No obstante continúa presentándose una supresión ovárica suficiente, que sumada a los efectos periféricos hormonales sobre el resto del aparato genital femenino, se mantienen las elevadas tasas de efectividad anticonceptiva [35]. Cuando se presenta esta supresión, la función del eje se restablece rápidamente después de discontinuada la píldora. Estos preparados deben su eficacia contraceptiva al múltiple efecto sobre el aparato reproductor femenino. Ejercen acción contraceptiva importante actuando sobre el moco cervical, tornándolo escaso, denso, impidiéndole la filancia y estableciendo una configuración celular compacta que constituye una barrera física al ascenso de los espermatozoides hacia la cavidad uterina. El estrógeno y la progestina presentes en la píldora impiden la adecuada proliferación y maduración del endometrio, haciéndolo delgado e inhóspito, tornándolo un lecho decidual con glándulas agotadas y atrofiadas, poco favorable para la implantación y no se suele observar actividad lútea [36,40]. Los esfuerzos para conseguir mejoría en la calidad de los anticonceptivos orales, se han orientado a disminuir más aún la concentración del etinilestradiol [41], con lo cual se busca disminuir los riesgos y minimizarse las reacciones adversas tanto bioquímicas como clínicas, conservando la eficacia anticonceptiva y los beneficios no contraceptivos [42]. Es importante recordar que las reacciones adversas menores o graves guardan una relación directa con el abandono del método. Con la reducción paulatina de las dosis de etinilestradiol y el reemplazo de las progestinas por otras más neutras, se ha producido una sensible disminución en la incidencia de infarto de miocardio, accidentes cerebro vasculares, trombosis venosa profunda y embolias pulmonares. Con las reducciones en la concentración hormonal se busca mejorar la seguridad integral del anticonceptivo y por ende su aceptabilidad y tolerabilidad [26, 35, 37,43].

Estudios epidemiológicos [44,45] y especialmente el adelantado por Endrikat J, et al [42] confirman que es posible minimizar los riesgos y mejorar la aceptabilidad de los anticonceptivos orales, sin llegar a afectar negativamente la eficacia anticonceptiva. Los resultados favorables obtenidos al disminuir la concentración del etinilestradiol a 20 ug por tableta, llevaron a reemplazar el concepto que indicaba que 30 ug/día de etinilestradiol constituían la dosis mínima diaria necesaria, que combinada con una progestina tenía una eficacia aceptable desde el punto de vista anticonceptivo. Desde 1973 está disponible en algunos países el Loestrim 1/20 que combina 20 ug/día de etinilestradiol con 1 mg/día de acetato de noretisterona. En la década de los ochenta se realizaron estudios con preparados que incluían 20 ug/día de etinilestradiol más desogestrel [4]. En el IFFS-95 de Mompellier, Francia fueron presentados trabajos utilizando gestodeno [44,45]. Heuner et al [46] han realizados estudios farmacocinéticos con esta combinación de muy baja dosis [4].

Van Heusden y Fauser [47]) publicaron un estudio donde evaluaron la actividad del eje hipófisis – ovario durante los 7 días libres de píldora en grupos de mujeres que recibían: (A) 20 ug/día de etinilestradiol más 75 ug/día de gestodeno. (B) 20 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel. (C) 30 ug/día de etinilestradiol más 150 ug/día de desogestrel. Concluyen que no fueron observadas ovulaciones y los niveles de hormonas hipofisiarias no tenían diferencias estadísticamente significativas en los tres grupos al inicio del periodo libre de píldoras. La F.S.H. fue significativamente más alta al final de periodo libre de píldoras en el grupo de 30 ug/día de etinilestradiol comparado con los dos grupos de 20 ug/día de etinilestradiol. Los diámetros foliculares fueron menores al inicio y al final del periodo libre de píldora en la combinación de 30 ug/día de etinilestradiol. El estudio presenta claramente las diferencias en el control del eje hipotálamo – hipófisis que generan los anticonceptivos orales de microdosis y los de muy baja dosis, y permite observar la seguridad anticonceptiva de ambas concentraciones. La píldora de 20 ug/día de etinilestradiol es efectiva para inhibir la ovulación sin que se presente evidencia de ovulación de escape. Se considera que las nuevas píldoras de muy baja dosis confieren excelente seguridad anticonceptiva, con un mínimo impacto sobre los parámetros metabólicos [48].

Se ha aseverado que existe un efecto directo de los anticonceptivos orales combinados sobre el óvulo, afectando la maduración y por ende reduciendo su capacidad fertilizante. A la vez es posible que los gestágenos actúen interfiriendo, tanto la secreción como la motilidad de las cilias de las trompas de Falopio [4].

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