Reembolsos en el Sistema General de Riesgos Laborales

Artículo 2.2.4.4.1. Campo de aplicación.

El presente Capítulo se aplica a todos los afiliados al Sistema General de Riesgos Laborales, organizado por el Decreto 1295 de 1994.

Artículo 2.2.4.4.2. Reembolso de la atención inicial de urgencias.

Las entidades administradoras de riesgos laborales deberán reembolsar los costos de la atención inicial de urgencias prestada a sus afiliados, y que tengan origen en un accidente de trabajo o una enfermedad laboral, de conformidad con los artículos 168 y 208 de la Ley 100 de 1993 y sus reglamentos.

Artículo 2.2.4.4.3. Reembolso por prestaciones asistenciales.

Las entidades administradoras de riesgos laborales deben reembolsar los costos de la atención medico asistencial que hayan recibido sus afiliados,, con ocasión de un accidente de trabajo, una enfermedad laboral, a las mismas tarifas convenidas entre la entidad promotora de salud y la institución prestadora de servicios, con independencia de la naturaleza del riesgo.

Sobre dichas tarifas se liquidarán una comisión del diez por ciento (10%) a favor de la entidad promotora de salud, salvo pacto en contrario.

La entidad promotora de salud, dentro del plazo fijado en los respectivos convenios, o en su defecto dentro del mes siguiente, deberá presentar la solicitud de reembolso respectiva, mediante el diligenciamiento de los formularios previstos o autorizados para efecto por la Superintendencia Nacional de Salud.

Las empresas promotoras de salud deberán incluir en la respectiva historia clínica los diagnósticos y tratamientos relativos a los riesgos laborales.

PARÁGRAFO.

Lo anterior sin perjuicio de que las Entidades Promotoras de Salud y las entidades administradoras de riesgos laborales convengan el reembolso en virtud de cuentas globales elaboradas con base en estimativos técnicos. En este caso no se requerirá diligencia el formulario establecido por la Superintendencia Nacional de Salud.

Artículo 2.2.4.4.4. Formulario de reembolso.

Los formularios de reembolso de que tratan los artículos anteriores deberán contener, por lo menos, los siguientes datos:

1. Ciudad y Fecha.

2. Razón social y NIT de la entidad promotora de salud, si fuere el caso.

3. Nombre e identificación del afiliado.

4. Nombre o razón social y NIT del empleador.

5. Nombre o razón social, NIT y número de matrícula, de la institución prestadora de salud que prestó el servicio, o del profesional o profesionales que atendieron al afiliado.

6. Fecha y lugar del accidente de trabajo.

7. Número de la historia clínica, su ubicación, diagnóstico y tratamiento del afiliado.

8. Valor de los servicios prestados al afiliado.

9. Liquidación de la comisión, si fuese el caso.

A la solicitud de reembolso deberán acompañarse los siguientes documentos cuando el formulario lo diligencie una entidad promotora de salud:

1. Copia del informe de accidente de trabajo presentado por el empleador a la entidad promotora de salud, o fundamento para la determinación del origen.

2. Copia de la cuenta de cobro presentada por la institución prestadora de servicios de salud, en la que se especifiquen los procedimientos medicoquirúrgicos y servicios prestados al afiliado.

Salvo pacto en contrario, las entidades administradoras de riesgos laborales deberán pagar las cuentas dentro del mes siguiente a su presentación, plazo durante el cual podrán ser objetadas con base en motivos serios y fundados.

PARÁGRAFO.-

Hasta tanto la Superintendencia Nacional de Salud determine el formulario de reembolso, las entidades administradoras de riesgos laborales podrán diseñarlos y tramitarlos, siempre que contengan, cuando menos, la información definida en este artículo.

(Lea También: Sistema de Gestión de la Seguridad y Salud en el Trabajo)

Artículo 2.2.4.4.5. Reembolsos entre entidades administradoras de riesgos laborales.

Las prestaciones derivadas de la enfermedad laboral serán pagadas en su totalidad por la entidad administradora de riesgos laborales a la cual esté afiliado el trabajador al momento de requerir la prestación.

La entidad administradora de riesgos laborales que atienda las prestaciones económicas derivadas de la enfermedad laboral, podrá repetir por ellas, contra las entidades que asumieron ese riesgo con anterioridad, a prorrata del tiempo durante el cual otorgaron dicha protección, y de ser posible, en función de la causa de la enfermedad.

La entidad administradora de riesgos laborales que asuma las prestaciones económicas, podrá solicitar los reembolsos a que haya lugar dentro del mes siguiente a la fecha en que cese la incapacidad temporal, se pague la indemnización por incapacidad permanente, o se reconozca definitivamente la presión de invalidez o de sobrevivientes.

Artículo 2.2.4.4.6. Procedimiento para efectuar los reembolsos.

La base para efectuar el reembolso será el valor pagado en caso de incapacidad temporal o permanente parcial.

Tratándose de pensiones, la base será el capital necesario entendido como el valor actual esperado de la pensión de referencia de invalidez o de sobrevivientes, según el caso, que se genere en favor del afiliado o su núcleo familiar desde la fecha del fallecimiento, o del momento en que el dictamen de invalidez quede en firme, y hasta la extinción del derecho a la pensión.

El capital necesario se determinará según las bases técnicas y tablas de mortalidad contenidas en las Resoluciones 585 y 610 de 1994 de la Superintendencia Financiera o en las normas que las modifiquen o sustituyan.

En caso de cesación o disminución del grado de invalidez que implique la extinción o la disminución de la pensión, la entidad administradora de riesgos laborales restituirá a las demás entidades administradoras, la porción del capital necesario que les corresponda.

Los reembolsos a que se refiere este artículo se harán dentro del mes siguiente a aquel en que se soliciten, término dentro del cual podrán ser objetados por motivos serios y fundados.

Artículo 2.2.4.4.7. Subrogación.

La entidad administradora de riesgos laborales podrá repetir, con sujeción a las normas pertinentes, contra el tercero responsable de la contingencia laboral, hasta por el monto calculado de las prestaciones a cargo de dicha entidad administradora, con sujeción en todo caso al límite de responsabilidad del tercero.

Lo dispuesto en el inciso anterior no excluye que la víctima, o sus causahabientes, instauren las acciones pertinentes para obtener la indemnización total y ordinaria por perjuicio, de cuyo monto deberá descontarse el valor de las prestaciones asumidas por la entidad administradora de riesgos laborales.

Del Consejo Nacional de Riesgos Laborales

Artículo 2.2.4.5.1. Modificaciones de los planes de inversión del fondo de riesgos laborales.

Cuando se modifique la apropiación prevista en el Presupuesto General de la Nación para el Fondo de Riesgos Laborales o cuando el Consejo Nacional de Riesgos Laborales lo considera conveniente para lograr los propósitos del Fondo, dicho órgano podrá modificar, sustituir o adicionar los proyectos de inversión que hayan sido aprobados de acuerdo con lo previsto en el artículo 90 del Decreto 1295 de 1994.

En tal caso, el Consejo podrá solicitar a la Dirección Técnica de Riesgos Laborales del Ministerio del Trabajo la elaboración de la propuesta respectiva para su consideración y aprobación.

Igual procedimiento se seguirá cuando, en desarrollo de las normas legales sobre la materia, se realicen adiciones presupuestales.