Sistema de Habilitación de las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI)

Sistema de Habilitación 

Artículo 2.5.2.4.2.1 Objeto y ámbito de aplicación.

La presente sección establece los requisitos de habilitación para las Entidades Promotoras de Salud Indígenas (EPSI). Aaplicables durante el periodo de transición al Sistema Indígena de Salud Propia e Intercultural (SISPI).

Artículo 2.5.2.4.2.2 Sistema de Habilitación de las EPS Indígenas.

El sistema de habilitación comprende el conjunto de requisitos y procedimientos de carácter especial que determinan las condiciones administrativas, científicas, técnicas, culturales y financieras. Para garantizar el acceso a los servicios de salud con enfoque diferencial, a los afiliados de las EPS Indígenas. 

Artículo 2.5.2.4.2.3. Requisitos de constitución y funcionamiento.

Las EPS indígenas creadas en el marco del Decreto número 1088 de 1993, la Ley 691 de 2001 y demás disposiciones concordantes, y aquellas que pretendan operar el régimen subsidiado con sujeción a las citadas normas, podrán hacerlo siempre y cuando acrediten el cumplimiento de los requisitos establecidos en el presente decreto. El Decreto número 330 de 2001, las Leyes 691 de 2001, 1122 de  2007 y 1438 de 2011, y demás normas que las adicionen, modifiquen o sustituyan. 

Artículo 2.5.2.4.2.4. Requisitos de habilitación de las EPS indígenas.

Son aquellas condiciones mínimas para la operación y permanencia de las EPS Indígenas, que permiten garantizar la gestión del riesgo en salud de sus afiliados y la organización de la prestación de los servicios de salud en todos los niveles de atención. Atendiendo a las particularidades socioculturales y geográficas de los pueblos indígenas.

Estos requisitos de habilitación se dividen a su vez en condiciones de:

1. Operación: Son las condiciones necesarias para determinar la capacidad de las EPS Indígenas para la gestión del riesgo en salud en cada una de las áreas geográficas donde vayan a operar.
2. Permanencia: Son las condiciones necesarias para que el funcionamiento de las EPS Indígenas en desarrollo de su objeto social y respecto de cada una de las áreas geográficas que le fueron habilitadas, se ajuste a las condiciones de operación.

El cumplimiento de estos requisitos y condiciones se deberá demostrar y mantener durante el tiempo de funcionamiento de la EPS Indígena.

(Lea También: Capacidad Financiera de las EPS Indígenas (EPSI))

Artículo 2.5.2.4.2.5. Condiciones para la habilitación.

Las condiciones de operación y de permanencia incluyen respectivamente la capacidad técnico- administrativa, financiera, tecnológica y científica. Las cuales para efectos de lo aquí dispuesto, se definen de la siguiente manera:

1. Condiciones de capacidad técnico-administrativa.
   Son el conjunto de requisitos relacionados con la organización administrativa y del sistema de información de la respectiva entidad. Así como los procesos para el cumplimiento de sus responsabilidades en mercadeo, información y educación al afiliado, afiliación y registro en cada área geográfica donde opere.
2. Condiciones de capacidad financiera.
   Son los requisitos establecidos para acreditar la capacidad financiera y de solvencia necesaria que garantice la operación y permanencia de las EPS Indígenas.
3. Condiciones de capacidad tecnológica y científica. Son aquellos requisitos indispensables para la gestión del riesgo en salud de las EPS indígenas, la organización de su red de prestadores de servicios y la prestación del plan de beneficios en cada una de las áreas geográficas donde operen, de acuerdo con las condiciones socioculturales, geográficas y poblacionales de los pueblos indígenas.

Condiciones de Operación 

Artículo 2.5.2.4.2.6. Capacidad técnico-administrativa.

Las condiciones de capacidad técnico-administrativa deberán tener en cuenta, como mínimo, los siguientes requisitos:

1. La estructura organizacional en la cual se identifiquen con claridad las áreas que tienen bajo su responsabilidad, los procesos mediante los cuales se cumplen las funciones de afiliación, registro, organización, contratación de la prestación de los servicios del plan de beneficios en condiciones de calidad, gestión del riesgo y defensa de los derechos del afiliado por cada área geográfica y fortalecimiento de la medicina tradicional y/o de los saberes ancestrales.

   En la estructura organizacional se deberán reportar las novedades y se identificarán específicamente los responsables de los siguientes procesos: 

• Procesos de apoyo organizativo, sociocultural y de fortalecimiento de la medicina tradicional u otros componentes del SISPI.
• Procesos de afiliación y administración de base de datos.
• De igual manera, Procesos de conformación de la red de prestadores.
• Procesos de garantía del plan de beneficios.
• Procesos de atención al afiliado y evaluación de servicios.
• De la misma forma, Procesos de gestión financiera, contable y de cartera.
• Procesos de gestión del riesgo.

2. El diseño, diagramación, documentación y aprobación de los siguientes manuales:

• Procesos y procedimientos para la afiliación y registro de los afiliados.
• Adecuación sociocultural y fortalecimiento de la medicina tradicional, saberes ancestrales u otros componentes del SISPI.
• Atención al ciudadano y solución de reclamaciones y sugerencias de los afiliados dentro de los mecanismos definidos por las autoridades tradicionales indígenas.
• Gestión del riesgo.
• Evaluación de la calidad del aseguramiento y del sistema de garantía de calidad en la prestación de servicios de salud.
• Autorización y pago de servicios de salud a la red de prestadores.

3. El diseño, diagramación, documentación y aprobación de los manuales del sistema de garantía de calidad de los procesos técnico-administrativos y de aseguramiento, bajo el esquema de adecuación sociocultural definido por las autoridades tradicionales indígenas.

   La demostración de los requisitos 1, 2 y 3 del presente artículo se realizará mediante la presentación de los siguientes documentos:

• Organigrama
• Mapa de procesos.
• Manuales de procesos y procedimientos.
• Manuales de funciones.
• Solicitudes de las comunidades indígenas interesadas en afiliarse colectivamente en las EPS indígenas.
• Guía para la concertación de las estrategias y acciones en salud con las autoridades indígenas de los pueblos donde la EPS indígena opera.
• Actas de asambleas comunitarias donde se expliquen los planes de beneficios, deberes y derechos de la población afiliada, de acuerdo a las particularidades de cada EPS indígena.
• Documento remisorio a la Superintendencia Nacional de Salud de la novedad correspondiente.Cualquier novedad ocurrida en los procesos anteriormente mencionados, se debe reportar de forma veraz y oportuna ante la Superintendencia Nacional de Salud, so pena de las sanciones a que haya lugar por tal incumplimiento. Igualmente deberá reportarla a las autoridades y organizaciones indígenas donde opera.

4. El diseño y plan operativo para la puesta en funcionamiento de un sistema de información que demuestre la confiabilidad y seguridad del registro, captura, transmisión, validación, consolidación, reporte y análisis de los datos de los afiliados, incluidos los procedimientos de verificación de multiafiliados; los recursos recibidos por concepto de la unidad de pago por capitación; la red de prestadores de servicios de salud; la prestación y autorización de servicios; la gestión del riesgo en salud; el sistema de calidad con indicadores en la prestación de servicios de salud; el registro de las actividades de protección específica, detección temprana y la aplicación de las Guías de Atención Integral para las enfermedades de interés en salud pública de obligatorio cumplimiento; y la información financiera, contable y de cartera.

   Adicionalmente el sistema de información deberá permitir que se determinen las condiciones geográficas, etarias, de género y de salud de la población afiliada, las frecuencias de uso y el cálculo del riesgo de enfermedad.

   La demostración de este estándar se realizará anualmente, mediante la presentación del documento que certifique todas las características del sistema de información anteriormente mencionadas.

5. La ausencia de inhabilidades e incompatibilidades por parte de los miembros de las juntas directivas u organismos directivos y de los representantes legales de las EPS indígenas, lo cual se demostrará semestralmente mediante declaración privada de los integrantes de la junta directiva, consejos y representantes legales, escrita y bajo la gravedad de juramento, en la que conste que no están incursos en ninguna de las siguientes inhabilidades e incompatibilidades consagradas en el Decreto ley 973 de 1994, el Decreto número 1804 de 1999 y demás normas aplicables.

6. Acreditar la existencia de mecanismos de reembolso a los afiliados, cuando estos hayan asumido costos de atención, en los términos de la Resolución número 5261 de 1994 del Ministerio de Salud y Protección Social o la norma que la modifique o sustituya.

7. El sistema de comunicación y atención eficiente para que los afiliados no indígenas conozcan el valor de los pagos moderadores y demás pagos compartidos, o su exoneración cuando corresponda, lo cual deberá demostrarse anualmente, mediante la presentación de los mecanismos de divulgación amplios y suficientes utilizados para dar a conocer tal información.

8. Acreditar la publicidad y entrega al afiliado de la carta de derechos y deberes, que a su vez informe la red de prestadores de servicios de salud, adecuando estrategias que permitan a los afiliados el pleno conocimiento de estos aspectos.