Informe de 2 Casos y Revisión de la Literatura
R. A. PEST ANA M.D; L. I. OVIEDO M.D.; G. A. SOLANO M.D; Tutor: A. REDONDO M.D., SCC.
Palabras claves: Vólvulo gástrico, Hernia hiatal, Hernia diafragmática, Eventración diafragmática, Serie gastroduodenal, Radiografía del tórax, Trauma toráxico, Gastropexia.
El vólvulo gástrico es una entidad clínica de observación extremadamente rara por cuanto se encuentran en la literatura mundial no más de 500 casos; de ahí que habitualmente no se piense en esta patología y la demora diagnóstica puede ser de consecuencias fatales. Se presentan 2 casos diagnosticados e intervenidos en el Hospital Universiario de Cartagena; ambos, adultos jóvenes: mujer de 23 y hombre de 30 años, los cuales consultaron por dolor epigástrico, vómitos y distensión abdominal, en uno de ellos. La radiografía del tórax en la mujer evidenció neumoperitoneo masivo; la del abdomen simple mostró marcada dilatación gástrica con imagen sugestiva de vólvulo gástrico. En el hombre, la radiografía del tórax sugirió alteración diafragmática que, sumada al antecedente de trauma torácico 1año atrás, llevó a la práctica de una serie gastroduodenal con bario, que mostró una imagen compatible con dicho diagnóstico. En ambos pacientes se usó la vía de acceso por la línea media, comprobándose el
válvula organoaxial, asociado en la mujer a relajación de los ligamentos de sostén del estómago y a una hernia diafragmática izquierda en el hombre, de la cual formaban parte el fondo y un segmento del cuerpo gástrico que se hallaban intratorácicos; en los 2 casos se produjo perforación gástrica sobre la curvatura menor. La técnica quirúrgica, además de la destorsión del vólvulo, incluyó rafia de la perforación gástrica, gastropexia y corrección del defecto diafragmático en el caso que se comprobó. Los pacientes fueron dados de alta a los la días bajo controles posteriores, sin alteraciones. Se realiza una revisión de los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos más notables.
Introducción
El vólvulo gástrico se define como la rotación del estómago o un segmento del mismo, alrededor de alguno de sus ejes anatómicos, provocando obstrucción de su luz con carácter temporal o permanente, que puede presentar o no sintomatología y cursar en ocasiones con compromiso vascular (1, 2).
Entidad clínica de observación extremadamente infrecuente puede producirse a cualquier edad, aunque dentro de su rareza es más común entre los 40 y 60 años, mientras que sólo en menos del 10% tiene lugar en la infancia y es aún más escasa en recién nacidos, sin predilección por sexo ni raza (1).
La gran mayoría de los vólvulos guardan relación con afecciones diafragmáticas, en especial hernias hiatales y más raramente los defectos diafragmáticos o adquiridos como las hernias traumáticas (1-4).
Desde la primera descripción por Berti en 1866, cuando informó sobre el hallazgo en la atutopsia de una mujer de 60 años que murió por obstrucción alta en asa cerrada (3, 5, 6), han sido publicados casos aislados y series de esta patología gástrica, que en el momento actual no superan los 500 casos en la literatura mundial (2, 7). En Latinoamérica hay descritos hasta el momento 47 casos, siendo la serie más amplia la de Lopasso y col s (8), con 22 casos; esto indica que la posibilidad que tiene un cirujano de ver un caso de vólvulo gástrico es muy escasa; de ahí que no se piense en esta patología, y la demora diagnóstica puede ser de consecuencias fatales.
En la estadística quirúrgica del Hospital Universitario de Cartagena (HUC) sólo se ha presentado hasta el momento I caso descrito por Herrera en 1985 (9).
La intención de esta publicación es dar a conocer dos nuevos casos de vólvulo gástrico, diagnosticados e intervenidos en el HUC. Se revisa la literatura y se hace énfasis en los aspectos clínicos, diagnósticos y terapéuticos más notables.
Materiales y Métodos
Caso Clínico 1
Paciente de 23 años, sexo femenino, procedente de la ciudad de Cartagena, quien consultó por dolor epigástrico tipo cólico, distensión abdominal, sensación de plenitud gástrica y vómitos escasos, de 7 horas de evolución, a partir de una ingesta alimentaria.
Como antecedente de importancia refirió un cuadro similar en otras ocasiones. Al examen físico de ingreso se observó una enferma consciente, sudorosa, álgida que aparentaba estar agudamente enferma, con mucosas rosadas y húmedas; la auscultación del tórax no demostraba alteraciones, con frecuencia respiratoria de 261′ y ruidos cardíacos rítmicos, taquicárdicos, sin soplos, cuya frecuencia era de 1041′; TA de 90/60 mmHg.
Al examen abdominal se observaba marcada distensión, peristalsis abolida, dolor a la palpación del epigastrio que no permitía la palpación profunda. Se realiza hidratación y colocación de sonda nasogástrica y se practican los siguientes exámenes paraclínicos: Hb: 12.8 g%; Hcto: 38%: Leucocitos 17.800/mm. La radiografía del tórax mostró neumoperitoneo masivo con elevación de los hemidiafragmas, y aire subdiafragmático que desplazaba al hígado hacia abajo y hacía la línea media (Fig. 1). La radiografía simple del abdomen mostró gran dilatación gástrica con traslocación de la curvatura mayor a la derecha, imagen compatible con vólvulo gástrico (Fig. 2). Con estos hallazgos clínicos y paraclínicos se plantea la impresión diagnóstica de abdomen agudo secundario a perforación de víscera hueca, con vólvulo gástrico agudo. Se realiza laparotomía exploratoria por la línea media, encontrándose gran dilatación del estómago que presentaba un vólvulo organoaxial; al destorcerlo se observó una perforación gástrica de aproximadamente 2 cm en la curvatura menor, con laxitud de los ligamentos gastroesplénico y gastrocólico; se realizó reparación de la perforación y gastropexia de la curvatura mayor al diafragma y al peritoneo parietal anterior. La paciente se mantuvo estable durante el acto quirúrgico y la evolución postoperatoria fue satisfactoria; se dio de alta al décimo día postoperatorio.
Caso clínico 2
Paciente de 30 años de edad, sexo masculino, procedente del área rural, quien consultó por vómitos.y dolor abdominal; refirió que su cuadro se inició un año atrás, con dolor abdominal leve en el epigastrio, que se intensificaba en las noches y cedía con analgésicos y con los cambios posturales; posteriormente presentó, además, vómitos de contenido alimentario, inapetencia y pérdida progresiva de peso de aproximadamente 10 kg, motivo por el que consultó al hospital rural, siendo tratado como enfermedad acidopéptica, con anti-H2, con los que se logró mejoría parcial; 5 días antes del ingreso a esta institución, presentó agudización del cuadro clínico con dolor intolerable, náuseas y vómitos, por lo cual fue remitido. Como antecedente de importancia se encontró que hacía 1 año y 4 meses había sufrido trauma del tórax por proyectil de arma de fuego al nivel del quinto y del décimo espacios intercostales derechos, línea axilar anterior; fue tratado entonces con toracostomía tubular derecha, sin complicaciones. Al examen de ingreso se encontró: paciente de 59 kg de peso y 1.70 de estatura, en mal estado musculonutricional, longilíneo, con fascies pálida, mucosas hidratadas, sin lesiones. A la auscultación del tórax, murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin alteraciones, con Fr. de 20/’; ruidos cardíacos rítmicos bien timbrados sin soplos, con Fc. de 80/’ y TA de 110170 mmHg; abdomen plano, peristalsis presente, dolor a la palpación profunda sobre el epigastrio; no se encuentran masas ni vísceromegalias. Se le coloca sonda nasogástrica por la cual drena líquido claro. Se hospitaliza y se obtienen los siguientes exámenes paraclínicos: Hb: 12.1 gm%; Hcto: 37%; proteínas totales: 5.7 g/dL; albúmina: 4 g/dL; globulinas: 1.7 g/dL; BUN: 15 mg/dL; creatinina: 1.3 mg/dL.
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| Fig. 1. Radiografía del tórax que muestra neumoperitoneo masivo, con elevación de los hemidiafragmas (flechas grandes) y desplazamiento del hígado hacia abajo y hacia la línea media (flecha pequeña). |
Fig. 2. Radiografía simple del abdomen que muestra gran dilatación gástrica con transposición de la curvatura mayor a la derecha. |
En la radiografía del tórax se encontró una imagen que sugirió una eventración o hernia diafragmática (Fig. 3). La endoscopia digestiva alta comprobó disminución de la luz al nivel del cuerpo gástrico, e imposibilidad de explorar la región antral; se pensó en un síndrome pilórico. En la serie gastroduodenal se visualizó una imagen compatible con vólvulo gástrico (Fig. 4). Con base en estos hallazgos y los antecedentes del paciente, se hace el diagnóstico de vólvulo
gástrico secundario a probable hernia diafragmática. Se realizó laparotomía exploratoria por línea media, encontrando hernia diafragmática izquierda con penetración del fondo y cuerpo gástricos al tórax, con vólvulo de tipo organoaxial acompañado de perforación gástrica de aproximadamente 1.5 cm en la cara anterior de la curvatura menor. Se realizó destorsión gástrica, reparación de la perforación, corrección del defecto diafragmático y gastropexia, fijando el fondo del estómago al pilar posterior del diafragma y al peritoneo parietal; se complementó con una toracostomía tubular derecha.
Fig. 3. Radiografía del tórax que muestra una imagen sugestiva de
alteración anatómica de tipo eventración o hernia diafragmática (flechas grandes).
El paciente se mantuvo estable durante el acto quirúrgico y su posterior evolución fue satisfactoria y se dio de alta al décimo día.
Fig. 4. Serie gastroduodenal en donde se observa detención
del medio en la región inferior, y forma afilada del esófago (flecha pequeña)
con bloqueo en el sitio del vólvulo (flecha grande).
Doctores: Ramiro Alberto Pastana Tirado, R-l; Luis Ignacio
Oviedo Castaño, R-l11; Genaro Ariza Solano, R-l; Antonio
Redondo Fernández, Prof. Titular, Servicio de Cirugía
General, Fac. de Med., Univ. de Cartagena, Hosp.
Univ. de Cartagena (HUC), Cartagena, DT, Colombia.
