Se practicó colecistectomía en 82 pacientes, 78 mujeres (95%) y 4 hombres (5%); las edades oscilaron entre 22 y 81 años con un promedio de 41 años (Fig. 1).
Fig. 1. Distribución por edades de los 82 pacientes sometidos a colecistectomía ambulatoria por minilaparotomía.
En el 85% de los casos la duración del procedimiento quirúrgico fue inferior a 45 minutos; la incisión promedio fue de 5 cm; se requirió conversión a procedimiento convencional en 2 casos correspondientes a fístula colecistocólica y coledocolitiasis, respectivamente.
No se presentaron complicaciones operatorias; se realizó colangiografía intraoperatoria en 1 caso al comprobar dilatación de la vía biliar no sospechada preoperatoriamente, en la cual se demostró coledocolitiasis.
En 11 pacientes (13%) no fue posible el tratamiento ambulatorio por hallazgos intraoperatorios inesperados o complicaciones médicas posquirúrgicas que impidieron dar de alta a los pacientes (Tabla 1).
Tabla 1. Indicaciones de hospitalización.
| Patología | Núm. ptes. |
| Piocolecisto | 1 |
| Fístula colecistocólica | 1 |
| Coledocolitiasis | 1 |
| Intolerancia a la v.o. | 4 |
| Retención urinaria | 2 |
| Hipotensión posquirúg. | 1 |
| Crisis asmática | 1 |
| Total | 11 (13%) |
No se presentó infección de la herida quirúrgica; el resultado estético fue excelente en 77 pacientes (94%) habiéndose formado cicatriz hipertrófica en 3 pacientes y queloide en 2.
Discusión
La colelitiasis es una patología qulrurgica bastante frecuente con aproximadamente 20 millones de pacientes en Estados Unidos de Norteamérica (14, 15) Y un millón de casos nuevos anuales (16); en nuestro medio no existen estudios epidemiológicos globales sobre el tema.
Los altos costos en el tratamiento de esta patología han sido relacionados con hospitalización prolongada e incapacidad laboral: con el advenimiento de la cirugía laparoscópica la inversión inicial en tecnología y capacitación representó un incremento real en los costos a pesar de la reducción de la hospitalización y de la incapacidad laboral; no obstante, ya se plantea en algunos trabajos una reducción global de costos con este método al ser comparado con la cirugía convencional (17).
La colecistectomía abierta realizada por mini laparotomía conserva la seguridad del procedimiento convencional, no requiere inversión adicional, reduce la estancia hospitalaria y la incapacidad (4-8), considerándose ideal para procedimientos ambulatorios en casos seleccionados (10, 18, 19).
En nuestra experiencia preferimos la incisión subcostal derecha de S cm, la cual ofrece un campo quirúrgico adecuado y ha sido asociada con menores complicaciones pulmonares (20%); se describen incisiones transversas de menores dimensiones (S, 21) y verticales consideradas por algunos menos dolorosas (9); el manejo del hilio cístico con ligaclip reduce el tiempo quirúrgico y facilita el procedimiento, lo que permite incisiones menores en casos bien seleccionados.
El uso rutinario de colangiografía intraoperatoria ocasiona un incremento de costos y de tiempo quirúrgico, sin haber demostrado mayor utilidad sobre la colangiografía selectiva, habiéndose informado hasta un 16% de falsos positivos que llevan a exploraciones innecesarias de la vía biliar (22, 23): se realizó una colangiografía intraoperatoria en un paciente con dilatación de la vía biliar no detectada ni sospechada preoperatoriamente, que comprobó coledocolitiasis.
No se presentaron problemas intraoperatorios ni complicaciones posquirúrgicas que requirieran reingreso de los pacientes; se reportan como principales causas de reingreso, constipación intestinal (9), colecciones intraabodminales y afecciones pulmonares (12): se describe un caso de peritonitis biliar reintervenido al quinto día (10); estos pacientes recibieron tratamiento específico de sus complicaciones con mejoría completa. El reingreso de pacientes se presenta en un mínimo porcentaje de casos (O%; en nuestra serie) y no constituye una falla del método ambulatorio sino una confirmación de la importancia del seguimiento para tratamiento oportuno de aquellos pacientes que no presentan la evolución esperada.
Preferimos la anestesia regional por ajustarse a los programas ambulatorios; también se informan trabajos de colecistectomía ambulatoria bajo anestesia general (10). Los principales obstáculos para el tratamiento ambulatorio de estos pacientes son, el dolor posquirúrgico y el íleo paralítico (9, 10). No se presentaron casos de dolor posquirúrgico incapacitante en nuestros pacientes, lo que se explica por el uso de bupivacaína en la herida quirúrgica, la cual produce analgesia hasta por 24 horas (24) y contribuye a la reducción de complicaciones pulmonares (25). Las principales causas que impidieron el manejo ambulatorio fueron, intolerancia de la vía oral, retención urinaria, crisis asmática y, en 2 pacientes (2,4%) que requirieron conversión de la técnica por hallazgos intraoperatorios (fístula colecistocólica y coledocolitiasis), que ha sido informada entre el II % (26) y el 13% (21) de los casos.
La colecistectomía ambulatoria pudo realizarse en el 87% de nuestros pacientes; los informes en la literatura van desde el 64% (9) hasta el 91% (12), lo que demuestra su aplicabilidad y seguridad cuando se realiza dentro de un protocolo multidisciplinario que comprometa a los familiares en el manejo del paciente, lográndose una reducción considerable de los costos hospitalarios, mejorando la disponibilidad de camas en los servicios quirúrgicos sin exigir mayor inversión, constituyéndose en un programa ideal para hospitales regionales de segundo nivel.
Abstract
A 2 year prospective study was carried out at the San Pablo Regional Hospital in Cartagena, in order to assess the safety and suitability g of performing cholecystectomy on an outpatient basis.
Inclusion criteria were as follows: presence of symptomatic or asymptomatic gallstones confirmed by echography, abscence of bile duct stones, low anesthetic risk (ASA 1-/1), consent by the patient for accepting the surgical procedure, residency of the patient in urban surroundings so as to allow frequent follow-up visits.
Eighty two cholecystectomies were performed through minilaparotomy. Ninety five percent of patients were female; mean age was 41 years; in 85% of patients the surgical procedure lasted less than 45 minutes. 13% of the patients could not be managed on an outpatient basis due to unexpected intra-operatory findings or to postoperative complications.
None of the ambulatory patients presented complications, proving it to be a safe procedure as well as an appropriate therapy for carefully selected patients.
Outpatient cholecystectomy through minilaparotomy is thus a safe and procedure that contributes to diminishing costs in medical care by limiting and optimizing bed occupancy.
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