MARTÍNEZ CARLOS, SÁNCHEZ WILLIAM, ESCOBAR JAIME
Con la generalización de la colonoscopia en la década de los 90, en los diferentes servicio de cirugía colorrectal y gastroenterología del país, se han podido detectar más frecuente y fácilmente los pólipos adenomatosos del colon ya que esta entidad tiene una prevalencia de 30% en los adultos de países occidentales (1-2); anteriormente, con la baja sensibilidad del colon por enema de doble contraste para lesiones menores de 1 cm de diámetro, eran difícilmente diagnosticadas (3-4).
Es ampliamente aceptada la secuencia adenoma-carcinoma propuesta por el doctor Morson en la génesis del cáncer colorrectal y uno de sus múltiples sustentos ha sido que con frecuencia nos encontramos un foco de adenocarcinoma en el pólipo resecado, ya sea in situ o invasor (5-6).
Cuando ocurre esta última situación, existe el riesgo de una enfermedad residual o de metástasis linfáticas y se nos plantea un gran interrogante: ¿cuál debe ser la mejor forma de tratar este paciente, sin que nos excedamos en el tratamiento o que sea insuficiente? Dicho de otra manera, no sobretratar pacientes con enfermedades tempranas con procedimientos radicales y riesgosos que no sean requeridos, pero, tampoco dejar de tratar suficientemente enfermedades tempranas o avanzadas subdiagnosticadas.
Lo que nos trae a la mente el cómo tomar una decisión acertada bajo los paradigmas de riesgo/beneficio, eficacia y efectividad.
Caso Clínico
Paciente de sexo femenino de 66 años de edad a quien, en julio de 1997, se le visualizó en el tercio medio del colon sigmoide una lesión polipoide, seudopediculada, de aproximadamente 1 cm de diámetro, el cual fue resecado con pinza de asa y se recuperó para estudio de histopatología (figura 1). En el tercio medio del recto, se visualizaron siete lesiones polipoides, sésiles, de 3 mm de diámetro, las cuales se resecaron con pinza de biopsia caliente y se fulguraron sus bases, quedando el signo de la montaña nevada.
Figura 1. Pólipo maligno (seudopediculado) de 1 cm de diámetro.
La patología del pólipo del sigmoide informó focos de adenocarcinoma infiltrante, moderadamente diferenciado que comprometía el 50% de la cabeza del pólipo adenomatoso y el borde de sección a menos de l mm de la infiltración carcinomatosa; además, se encontró infiltración a los capilares linfáticos. Los demás pólipos del recto se reportaron como hiperplásicos.
Ante estos hallazgos, la paciente fue llevada a cirugía donde se le practicó una resección anterior rectosigmoidea con anastomosis término-terminal colorrectal.
La pieza quirúrgica fue procesada por una técnica de aclaramiento ganglionar (21) (figura 2) y el patólogo reportó los siguientes hallazgos: 1) cicatriz de la polipectomía negativa para tumor residual; 2) de un total de 18 ganglios disecados distribuidos así: 4 peritumorales, 10 proximales y 4 distales, solo un ganglio de 3 mm de diámetro de localización peritumoral fue positivo para tumor; posiblemente, este ganglio pudo ser identificado gracias a la técnica de aclaramiento ganglionar (figura 3).
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Figura 2. Recto sigmoide procesado por una técnica de aclaramiento ganglionar linfático. El colon se visualiza teñido de azul oscuro y el mesocolon se transilumina permitiendo identificar los ganglios teñidos con azul de metileno, facilitando de esta manera su detección y recolección para estudio. |
Figura 3. Dos laminillas de histopatologías separadas por una regla; arriba, el pólipo de l cm de diámetro; (abajo), el ganglio de 3 mm de diámetro; éste fue el único ganglio positivo para metástasis tumoral. |
Por la positividad tumoral de este ganglio, la paciente fue clasificada correctamente como un estadio T1N1M0 y recibió tratamiento complementario con 5 FU y leucovorin.
Se completaron 18 meses de seguimiento sin evidencia de recurrencia tumoral.
Se realizó colonoscopia de control en julio de 1998 y no se encontraron pólipos metacrómicos.
Definiciones Que Deben Manejarse
Pólipo con carcinoma in situ:
Significa que el carcinoma o, para algunos, la displasia severa no ha invadido la capa muscular de la mucosa y que compromete únicamente el epitelio y su lámina propia.
Esta definición no es arbitraria y está sustentada en los trabajos del doctor Grinell (7) y la doctora Cecilia Fenoglio (8) en los cuales demostraron que ni en el epitelio ni en su membrana basal existían capilares linfáticos y que la muscular de la mucosa es el sitio límite donde se inician los capilares linfáticos y sanguíneos que se continúan en la submucosa. Por esta razón, el carcinoma in situ no da metástasis y tendría un comportamiento biológicamente menos agresivo.
Pólipo maligno o pólipo con carcinoma invasor:
Se define como el carcinoma que penetra la capa muscular de la mucosa y es el objeto de la presentación de este caso clínico.
Pólipo con invasión masiva:
Cuando el carcinoma infiltra más de un tercio de la profundidad de la submucosa del pólipo.
Cáncer polipoideo:
Es aquel en el cual la totalidad o la mayor parte del pólipo está reemplazado por carcinoma (9).
Estas dos últimas definiciones pueden hacer parte o ser subtipos del pólipo maligno y reflejan la progresión clínica de la enfermedad.
La incidencia de malignidad en los pólipos oscila en las diferentes series entre 2,6 y 9,4%, con un promedio de 4,7% (10).
Es por esta razón que cuando el colonoscopista reseca un pólipo, debe tratar de identificar el segmento del colon del cual se resecó y describirlo en su informe en forma detallada . Y además, debe informar si el pólipo se extirpó en forma total o parcial, como también si se hizo en varios fragmentos.
Lo cual le impedirá al patólogo poder identificar los bordes de sección. Si se resecan múltiples pólipos, éstos deben ser enviados y rotulados en frascos separados.
Cuando un pólipo ha sido resecado en forma fragmentada, el endoscopista debe enviar una biopsia de la base de implantación del pólipo para definir si queda tejido neoplásico residual.
Características histológicas pronósticas que el patólogo debe describir en su informe:
- Informar si el pólipo ha sido resecado histológicamente en forma completa y la distancia en milímetros del borde de sección con relación al foco de carcinoma (11-12).
- El grado de diferenciación del carcinoma (bien, moderado, pobremente diferenciado e indiferenciado) (13).
- Si hay invasión a los capilares linfáticos o sanguíneos de la submucosa.
- Si hay invasión neural.
Los anteriores factores histológicos son elementos que sirven para definir la probabilidad de cuáles tumores tienen mayor incidencia de enfermedad metastásica ganglionar (11-12). La incidencia de metástasis a las ganglios linfáticos a partir de un pólipo maligno puede variar entre 8 y 20% (10).
Hay otros factores que influyen en este pronóstico, como es la morfología de los pólipos los cuales pueden clasificarse en:
1) pólipo pediculado: el cual tiene cabeza, cuello, tallo y base; el tallo de estos pólipos está dado por tracción de la mucosa y de la submucosa sana, ejercida por el peso de la cabeza del pólipo y la tracción del peristaltismo intestinal (figura 4);
Figura 4. Pólipo pediculado capturado con una asa de polipectomía.
2) pólipo seudopediculado: el cual tiene cabeza, cuello y base (14) (figura 1);
3) pólipos planos y de extensión lateral: los cuales tienen cabeza y base únicamente; además, su diámetro siempre es mayor que su altura (14) (figuras 5 y 6). Los pólipos pediculados y seudopediculados tienen la submucosa del pólipo diferente a la submucosa de la pared del colon (figura 7).
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Figura 5. Pólipo plano. |
Figura 6. Pólipo de extensión lateral (en tapete). Esta lesión puede pasar inadvertida. Nótese que los vasos de la submucosa desaparecen abruptamente donde se inicia el pólipo. |
Figura 7. Anatomía histológica de las diferentes formas de pólipos: a) pediculado, b) seudopediculado,
c) extensión lateral. En color negro se esquematiza cómo el cáncer invasor
sobrepasa la muscular de la mucosa e infiltra la submucosa.
(Lea También: Cirugía Indicada en Pólipo Colorrectal Maligno)
En los pólipos planos y de extensión lateral:
La submucosa es la misma para el pólipo y la pared del colon (figura 7) y, en caso de presentarse cáncer invasor, éste invade directamente la submucosa de la pared del colon siendo muy difícil dejar un margen de 2 a 3 mm que es la distancia adecuada como margen de sección; esta distancia es más fácil obtenerla en pólipos pediculados y seudopediculados. El doctor Haggitt consideró este nivel como un factor de mal pronóstico (11).
Los pólipos de extensión lateral mayores de 15 mm son endoscópicamente difíciles de resecar en forma completa y muchos de ellos son llevados a cirugía por la dificultad técnica o porque han sido resecados en forma fragmentada o incompleta, dificultándole al patólogo la interpretación de los bordes de sección.
Cuando el pólipo se logra resecar endoscópicamente y éste no se fija en forma adecuada o ha sido resecado fragmentado. El patólogo no podrá evaluar correctamente los límites de resección para adenoma o carcinoma.
Estrategias para identificar el sitio de la polipectomía
Lo ideal para identificar el sitio de la polipectomía, es que se haya hecho una buena descripción del posible segmento del colon afectado y repetir la colonoscopia antes de 8 a 10 días. Para lograr identificar el sitio ulcerado de la polipectomía antes de que haya cicatrizado.
n Para facilitar el posterior seguimiento o la identificación del sitio en una eventual cirugía, existen diferentes técnicas de marcaje del segmento del colon:
- Primero, n Colonoscopia bajo fluoroscopia, con la desventaja de irradiación del médico. Aumento de costos y de ser poco exacta en la localización del segmento afectado.
- Segundo, n Aplicación de clips en el sitio de la polipectomía y control endoscópico o radiológico en el transoperatorio (15).
- Tercero, n Tatuar el área de la polipectomía con 0.5 cc de tinta china estéril a una dilución de 1:5 inyectada con un catéter de escleroterapia en las paredes del colon (16).
¿Cuándo se considera suficiente la resección endoscópica?
Cuando el pólipo es pediculado o seudopediculado y ha sido completamente resecado y no tiene ninguno de los factores histológicos de mal pronóstico citados anteriormente. Las posibilidades de enfermedad residual o metástasis a ganglios linfáticos es de 1% (17).
Este paciente, idealmente, debe revisarse endoscópicamente antes de 10 días en busca de la cicatriz de la polipectomía para marcar el área con infiltración de tinta china. Lo cual facilita su seguimiento endoscópico a los tres meses y al año.
