Pancreatitis Post Cpre.
Efectividad de un bolo de Somatostina en la prevención de pancreatitis después de Pancreatografía Endoscópica: Resultados de un Estudio Aleatorizado
Bordas JM, Toledo-Pimentel V, Llach Jy col. (Gastrointest Endosc 1998; 47: 230-234 COMENTARIOS: VICTOR ARBELAEZ, LUIS PINEDA, WILLIAM OTERO ,
Resumen
El objetivo del presente estudio fue demostrar si un bolo único de somatostatina natural a una dosis de 4 mg/kg de peso corporal es útil en prevenir la aparición de pancreatitis clínicamente significativa después de la obtención de un pancreatograma endoscópico. Basados en que la somatostatina inhibe la secreción exocrina pancreática por suprimir la liberación de secretina y colecistokinina. Aademás de reducir la presión pancreática intraductal por reducir la motilidad del esfínter de Oddi. El diseño del estudio fue aleatorizado, y doble ciego controlado con placebo.
Se estudiaron 192 pacientes de los cuales en 160 se consiguió una opacificación completa del ducto pancreático; 80 recibieron placebo y 80 somatostatina. La somatostatina fue administrada por vía IV al tener la papila enfrente e inmediatamente antes de iniciar el proceso de canulación.
Los grupos fueron comparables en edad, sexo, diagnóstico final, peso corporal, duración total del procedimiento y tiempo de canulación y opacificación del ducto después de la inyección del bolo de somatostatina o placebo.
Se presentaron 10 episodios de pancreatitis clínicamente significativa definida por la aparición simultánea de dolor abdominal superior, náuseas y/o vómito, íleo de al menos 18 horas e hiperamilasemia/ hiperlipasemia de al menos 3 veces el límite superior normal, requiriendo una prolongación en la estancia hospitalaria, 8 en el grupo placebo y 2 en el de somatostatina (p<0.05).
Un total de 105 procedimientos fueron diagnósticos y en este subgrupo de pacientes no hubo diferencias significativas en la ocurrencia de pancreatitis (2 en los que recibieron somatostatina y 3 en el grupo placebo). De los 55 pacientes en quien se realizó una esfinterotomía hubo 5 episodios de pancreatitis en el grupo placebo (27 ptes) comparado con ninguno en el grupo de somatostatina (p<0.05).
Conclusión
Los autores concluyen que la administración de un solo bolo de somatostatina natural justo antes de canular la papila puede ser útil en prevenir la ocurrencia de pancreatitis en pacientes sometidos a papilotomía endoscópica. Se requieren estudios adicionales para determinar si esta droga es útil en casos de canulación difícil o cuando hay una prolongada y vigorosa manipulación de la papila.
Comentario
Informes de pancreatitis relacionadas a la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPRE) comenzaron a aparecer desde 1973 en los años siguientes a su introducción (1). Constituyéndose en una de las complicaciones mas temidas de este procedimiento por el eventual paciente quien desarrolla un severo ataque con una hospitalización prolongada o incluso un resultado fatal y estableciendo un terreno fértil para acciones médico legales.
Dependiendo de diferentes factores y de la definición usada la frecuencia de pancreatitis post-CPRE varía entre 0 y 40%. Combinando los datos de 20 estudios que incluyeron mas de 19.000 pacientes se encontró una frecuencia de pancreatitis de 2.1% (4.1% si se toma en cuenta sólo los estudios prospectivos) con una necesidad de intervención quirúrgica de 0.13% y una mortalidad de 0.2% (2).
Aunque estos datos parecieran no alarmantes se ha estimado que aproximadamente 25.000 casos de pancreatitis relacionadas a este procedimiento ocurren cada año en USA (2) lo cual ha impulsado el interés de buscar medidas profilácticas efectivas, la mayoría de las cuales han dado resultados desalentadores o cuando mucho un beneficio marginal. Dentro de estas, el uso de corticosteroides (3), octreotido, (4) algunos inhibidores de proteasas como la aprotinina, el C1 estearasa inhibidor, el alopurinol o los antibióticos profilácticos no tienen estudios que respalden su uso en nuestra práctica diaria actual.
Aunque el presente artículo nos crea la inquietud de que un agente farmacológico (la somatostatina natural) puede ser efectivo en la profilaxis de la pancreatitis pos-papilotomía endoscópica el hecho de que en todos los pacientes se obtuvo un pancreatograma aún cuando la indicación del procedimiento en la mayoría de los casos fue por patología biliar, hacen que la interpretación de los resultados tenga que verse con cautela y esperar nuevos estudios que avalen o descarten su uso.
Prevención de la pancreatitis post-procedimiento
Hasta ahora el único agente farmacológico que mejor eficacia ha demostrado en la prevención de la pancreatitis post-procedimiento es el inhibidor de proteasas “gabexate” (5). Sin embargo su costo y la necesidad de una infusión por 12 horas previas al procedimiento son una barrera importante para su uso al menos en nuestro medio.
Mientras tanto el uso de indicaciones estrictas y restringidas así como evitar el trauma mecánico a la papila (múltiples intentos de canulación). El trauma térmico (usar corriente de corte pura), la acinarización del páncreas e identificar pacientes con mayor riesgo (disfunción del esfínter de Oddi) parecen ser las medidas más aconsejables.
Bibliografía
- 1. Classen M, Koch H, Ruskin H, et al: Pancreatitis after endoscopic-retrograde pancreatography. Gut 1973; 14: 431.
- 2. Gottlieb K, Sherman S. ERCP and endoscopic biliary sphinterotomy-induced pancreatitis.
- 3. Shermann S, Lehmna G, Earle D et al: Does prophylactic oral steroid administratio reduce the frecuency and severity of post -ERCP pancreatitis ¿Randomized prospective multicenter study [abstract] Gastrointest Endosc 1997; 45: AB 165.
- 4. Binmoeller KF, Harris AG, Dumas R. et al: Does the somatostatin analogue octerotide protect against ERCP induced pancreatitis ¿Gut 1992; 33: 1129.
- 5. Cavallini G, Tittobello A, Frulloni L et al. Gabexate for prevention of pancreatic damage related to ERCP. N Engl J Med 1996; 335: 919-923
Autores
DR. VICTOR ARBELAEZ
Centro de Enfermedades Digestivas CMAC
DR. LUIS PINEDA
Centro de Enfermedades Digestivas CMAC
DR. WILLIAM OTERO
Clínica Fundadores
