* Ricardo Silva Rueda, MD
* Ricardo Silva Rueda. Capitán Médico. Otorrinolaringólogo Hospital Militar Central.
Director Científico Hospital Militar Bucaramanga
Como Síndrome de Apnea Obstructiva de Sueño se conoce a la condición patológica caracterizada por múltiples apneas o hipopneas, fundamentalmente obstructivas durante el sueño, asociadas con episodios de ronquidos y la presencia de somnolencia diurna; es entonces una enfermedad que involucra a un gran número de pacientes y cuyo espectro clínico tiene una rango muy variable que va desde un simple roncador hasta pacientes con patologías que pueden llevar a la muerte si no son diagnosticadas y tratadas oportunamente.
El diagnóstico y el manejo médico – quirúrgico de este síndrome está aún cambiando y se observa como ya no es necesaria la traqueostomía como manejo definitivo de esta enfermedad, existen muchas medidas médicas y tratamientos en cirugía que son efectivos y que con estos resultados la familia y el paciente están satisfechos y pueden llevar una vida y un sueño normal.
El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño es una entidad que viene siendo descrita desde el siglo pasado cuando W. Wadd mencionó algunas características de los individuos corpulentos, concepto que posteriormente Dickens toma para su personaje en la obra “Los Documentos póstumos del Club Picwick” y que otros autores como Caton y Osler describen cómo algunas personas con sobrepeso presentan somnolencia excesiva diurna, asociada a episodios de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño con la presencia de ronquido (1, 2).
El diagnóstico y el tratamiento médico y quirúrgico de este síndrome ha evolucionado rápidamente en las últimas dos décadas, la prevalencia de la apnea obstructiva del sueño varía según las diferentes series publicadas entre un 1 y 9% (3, 7), existiendo un predominio en hombres sobre mujeres de 3:1 y la edad de máxima prevalencia está entre los 40 y 65 años, además las dos terceras partes de los pacientes con este síndrome tienen el antecedente de ser hipertensos o de presentar sobrepeso; y es el otorrinolaringólogo el médico con mejor entrenamiento para examinar y determinar cuando una vía aérea superior es normal o anormal y reconoce en el examen físico las características anatómicas que predisponen a un paciente a presentar la apnea obstructiva de sueño y el ronquido. Es de anotar que el 70% de pacientes con apnea obstructiva del sueño presentan somnolencia diurna y más del 90% roncan, por lo tanto el ronquido es un síntoma de alarma, además de representar una molestia para la pareja . No todo roncador presenta el síndrome, sin embargo sí es un buen candidato para presentarlo.
TABLA 1 CUESTIONARIO BÁSICO PARA ANAMNESIS
1.¿Ha aumentado de peso recientemente?
2.¿Usted ronca habitualmente?
3.¿Ronca todas las noches y en cualquier posición?
4.¿Tiene dificultades para levantarse en las mañanas?
5.¿Presenta somnolencia o dificultad para concentrarse en el trabajo o al conducir?
6.¿Ha tenido cambios en su estado de ánimo?
7.¿Consume habitualmente alcohol o hipnóticos?
Historia clínica
La historia típica de un paciente en quien se sospecha o se evidencia la apnea obstructiva de sueño se debe enfocar en el grado de somnolencia diurna excesiva y la ocurrencia de ronquidos y apneas durante el sueño. Es muy importante caracterizar el ronquido como continuo, intermitente o asociado a ciertas posiciones durante el sueño, ya que la severidad del mismo se puede manifestar en cualquier posición o predominar en posición supina.
Otros datos a tener en cuenta durante la anamnesis corresponden a la historia de presentar sobrepeso, la utilización habitual de medicamentos que produzcan somnolencia, al uso de alcohol y a la historia familiar de trastornos del sueño, así como las enfermedades cardíacas, la hipertensión u otras patologías de tipo neurológico (4). Así mismo es importante preguntar sobre si presenta o no somnolencia diurna durante el trabajo, accidentes con automotores, cambios en la personalidad, incapacidad para concentrarse o disfunciones sexuales. La duración del sueño, el inicio y la calidad del mismo son parámetros prácticos para identificar el Síndrome de la Apnea Obstructiva del Sueño. (Tabla 2)
TABLA 2 DIAGNÓSTICO DE APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO HISTORIA
1. Sueño y ronquido
– Severidad y frecuencia
– Influencia de la posición
2. Somnolencia diurna
– Dificultades en concentración
– Sueño durante el trabajo o conduciendo
3. Aumento de peso
– Recientemente asociado a comienzos de la sintomatología
– Antiguo
4. Cefalea matutina
5. Disfunción sexual
6. Historia familiar de trastornos de sueño
7. Consumo habitual de alcohol, hipnóticos, medicamentos.
8. Antecedentes patológicos
– Hipertensión arterial
– Enfermedades cardíacas
– Enfermedades neurológicas
Examen físico
La evaluación inicial debe enfocarse a determinar la predisposición anatómica general y a reconocer las alteraciones específicas susceptibles de corregir médica o quirúrgicamente. La estructura craneofacial de pacientes con apnea obstructiva de sueño corresponde generalmente a un cuello corto, un ángulo cervicofacial obtuso; son pacientes de contextura gruesa que aparentan cansancio, que refieren somnolencia y que muchas veces consultan por respiración oral, obstrucción nasal, ronquido, sueño fragmentado y poco reparador o por secuelas de la apnea obstructiva como hipertensión arterial sistémica o pulmonar, poliglobulia, arritmias entre otras (5). (Tabla 3).
TABLA 3 EXAMEN FÍSICO PARA SÍNDROME DE APNEA DEL SUEÑO
1. Peso, talla, tensión arterial.
2. Estructuras craneofaciales
3. Orofaringe
– Hipertrofia amigdalina
– Disminución del tono muscular
– Paladar blando y úvula
– Base de lengua
4. Nariz
– Desviación septal
– Hipertrofia de cornetes
5. Nasofibrolaringoscopia
– Hipertrofia adenoidea
– Paladar blando
– Base de lengua
– Hipofaringe
El área del examen orofaringeo es tal vez el más importante para el Otorrinolaringólogo. Los hallazgos clásicos incluyen el tono muscular, el paladar blando redundante, la úvula elongada, los pilares amigdalinos anterior y/o posterior redundantes, la presencia de amígdalas hipertróficas, un reflejo nauseoso aumentado. También se debe observar alteraciones como micrognatia, retrognatia o macroglosia (6), el espacio de la orofaringe en los diámetros anterior y posterior y lateral, así como la forma y la altura del paladar blando en conjunto con todas las estructuras relacionadas con el mismo (7).
La rinoscopia anterior es el examen de la cavidad nasal en el que se evidencian otras alteraciones que frecuentemente están asociadas al síndrome de apnea del sueño como son la desviación septal , la hipertrofia de los cornetes inferiores y la presencia de otras patologías como la poliposis nasal.
La nasofibrolaringoscopia es otro examen muy práctico para determinar el estado anatómico y funcional de las estructuras a nivel de la nasofaringe, orofaringe, base de lengua e hipofaringe (8,9). El análisis del paladar blando y su comportamiento durante la inspiración, la deglución y la maniobra de Müller, que se describe en detalle posteriormente, son factores de suma importancia para sugerir y pronosticar los resultados de un posible tratamiento quirúrgico tanto para el ronquido como para la apnea obstructiva del sueño, como es el caso de la uvulopalatoplastia (10).
