Gonzalo López Escobar – F. A. C. S.
Miembro correspondiente Academia Nacional de Medicina Profesor titular de Cirugía, Facultad de Medicina de la Universidad del Rosario, Hospital de San José, Bogotá.
Enfermedad diverticular del colon
Los divertículos del colon han sido reconocidos por varios observadores desde hace más de un siglo, pero en su mayor parte se trataba de casos aislados, hoy se la considera como la enfermedad del siglo XX, la de la era moderna y de los países industrializados y de avanzada tecnología (5,18,33).
Según el diccionario de la Real Academia Española (11), divertículo, del latín, diverticulum, quiere decir desviación de un camino; y desde el punto de vista anatómico, apéndice hueco y terminado en fondo de saco. (Gráfica No. 1.) (Lea también: Enfermedad Diverticular del Colon, Tratamiento)
Goligher (17) lo define como la “posada al borde del camino, probablemente un lugar, a menudo, de mala reputación”.
Historia
Según Hackford (18), el proceso fué descrito brevemente por Littre a comienzos del siglo XVIII; pero se le atribuye a Cruveilhier la primera descripción como proceso patológico en 1849, quien, además, mencionó: “encontramos, no rara vez, en el sigmoide, entre las bandas de fibras musculares longitudinales, una serie de pequeños tumores piriformes oscuros, que están formados por hernias de la mucosa a través de brechas en la capa muscular” (17).
Fleischman en 1815 hizo la primera observación de la enfermedad y empleó el término divertículo (45).
Rokitansky en 1.849, habló de una enfermedad adquirida y consideró que su causa consistía en la constipación (45).
Virchowen 1853 describió la perisigmoiditis (45).
En 1859 Sidney Jones informó de una fístula colo-vesical debida a diverticulitis (5,45).
Loomis en 1870 describe una peritonitis como resultante de una diverticulitis (45).
En 1877 Ball describió la anatomía patológica de la enfermedad y presentó dos casos de fístula colovesical debidas a diverticulitis (9). Cripps en 1.888 popularizó la colostomía de desviación como tratamiento para la fístula colovesical(18).
Grasser en 1899 despertó el interés por esta entidad al describir las alteraciones resultantes de la inflamación en y alrededor de los divertículos, proceso que él mismo calificó de “peridiverticulitis”, y también destacó su parecido con las neoformaciones (17,45).
Beer en 1904 postuló que la inflamación era el resultado de masas fecales endurccidas alojadas en los divertículos;además, correlacionó esto con los datos clínicos del tipo de la perforación libre, abceso, fístula y obstrucción (8,9,45).
En 1907 W. J. Mayo practicó la primera reseCCLOny anastomosis del sigmoide por diverticulitis crónica y estableció pautas terapéuticas tales como el drenaje externo de los abscesos y el uso de colostomía en casos de obstrucción aguda (8,9,18).
DeQuervain y Case en 1914 fueron los prim eros en demostrar radiológicamente las formaciones diverticulares del colon y sugirieron el término diverticulosis (5,17).
Moyniham en 1907, Keith en 1910, Drummond en 1917, Hudson en 1917, y Edwards en 1939 establecieron la diverticulosis como entidad patológica definida señalando que los divertículos aparecen en los sitios de entrada de los vasos senguíncos (17). ‘
Spriggs y Marxer en 1925 pretendieron ser capaces de reconocer un estado ”prediverticular” y estimularon una controversia que ha persistido (17).
En 1938 se empleó la colostomía proximal y drenaje, gracias a las comunicaciones de Lockhart-Mummery (8).
Smithwick en 1942 sugirió para la diverticulitis el tratamiento en tres etapas, empezando por una colostomía (8,18,23).
Belding en 1956 comunicó tres casos de pacientes con diverticulitis y peritonitis generalizada tratados con resección y anastomosis, sin complicaciones (17).
Painter en 1963 practicó estudios de manometría, perfusión y cinerradiografía demostrando que las ondas de alta presión en el colon coinciden con contracciones en banda (5,8,9,18,36).
En 1964 M;¡¡rcus y Watt demostraron pequeñas protrusionesde la mucosa que pueden estar situadas en la zona intersticial antimesentérica que a menudo no llegan a la serosa (divertículo intramural) o que involucran solo hasta la serosa, produciendo espolones débiles (divertículo en espolón) (17).
En el mismo año Reilly propuso la miotomía del sigmoide como tratamiento para la diverticulitis, por considerar la hipertrofia y el engrosamiento como las C:’lusas de la enfermedad (9,17,45).
En 1984 Hulnick (22) y colaboradores demostraron que la tomografta axial computadorizada es un procedimiento diagnóstico útil en las diferentes etapas de la diverticulitis complicada.
La frecuencia de la enfermedad diverticular del colon varía de un país a otro; influyen diversos factores geográficos y raciales (5, 8, 9, 17, 18, 23, 27, 28, 33, 35, 45).
Se estima que la diverticulosis colónic:’l se presenta en un 5 a 6% de la población en general, según datos de estudios radiográficos y de necropsia (13, 17, 18,28).
Es poco común antes de los 40 años, pero un 10 a 20% de todas las personas mayores de 40 tienen divertículos del colon; la incidencia aumenta con la edad, se dice que a los 50 años de la vida se presenta en un 5 a 10% de las personas y que haCÍa la octava década de la vida alcanza hasta 50 a 65% 5, 8, 17, 18).
Se estima que a la edad de 60 años un 30 a 33% de la población occidental tendrá algún grado de enfermedad diverticular del colon; esta se presenta en la mayoría de los casos en el colon sigmoide, 65 a 90%; en contraste con la población oriental, en la cual se localiza preferencialmente en el colon derecho (8,17,35).
En el Japón un 7.8% de los pacientes presentan divertículos, y en individuos mayores de 70 años hasta en 14%, principalmente localizados en el lado derecho, y como divertículo solitario en un 77%. Anualmente la prevalencia aumenta en un 12% (28).
La enfermedad es rara en Tailandia, también allí predomina la localización derecha y en mayores de 50 años; se ha descrito un caso en un paciente menor de 20 años de edad (28).
Recientemente se ha encontrado enfermedad diverticular en la población negra de Sudafrica, con predominio en el colon descendente (35). Es baja en Asia y América Latina, donde la dieta es alta en contenido fibroso, factor predisponente para el desarrollo de la enfermedad (13,45).
Rara también en Etiopía, Kenia, Uganda, Nigeria y Zaire (45).
Alta en la India a pesar de su dieta en fibras, cereales y vegetales (17).
La incidencia de diverticulitis se incrementa con la edad y con el tiempo de observación de la enfermedad, así: un 10% tienen diverticulitis después de 5 años, 25% a los 10 años, y más del 35% a los 20 años de observación (8). Colcock (9) comunicó que un 30% de sus pacientes desarrollaron diverticulitis o una de sus complicaciones.
Cerca de un 20% de todos los pacientes con diverticulitis, finalmente requieren una intervención quirúrgica (8).
En menores de 40 años la diverticulitis suele ser más agresiva, necesitando cirugía en un 85 a 90% (8, 18).
Afecta a hombres y mujeres, al parecer, por igual (8,28,35).
En Irán su incidencia es de 1,6%, más común en hombres, múltiples y con localización en el lado izquierdo (28).
Fisiopatología
El colon posee cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa. La muscular está constituída por fibras circulares y longitudinales, siendo estas últimas más acentuadas en la región del sigmoideo Las fibras longitudinales se reunen en tres agrupaciones constituyendo las tenias, una mesentérica y dos antimesentéricas, sirviendo de soporte a las fibras circulares, y cuando éstas se contraen forman en conjunto las haustraciones (3, 5, 8, 9, 13, 17, 18,21,28,33,38). Gráfica No. 2.
Según Norson estas tenias adquieren una consistencia casi cartilaginosa (13, 18).
El colon participa en los balances hidrico y electrolítico, interü’lmbiando sales a través de su membrana y devolviendo agua a la circulación; los micro-organismos que habitan en el colon desempeñan varias funciones metabólicas (45).
El colon tiene dos tipos de actividad motora, con funciones diferentes; en el primer tipo, o segmentarias, el contenido del colon es mantenido firmemente en su lugar y comprimido para transferir agua y sal al torrente sanguíneo. En el segundo tipo, o propulsiva, se mueve el contenido a lo largo del colon hasta recto. Ambos tipos de actividad son intermitentes, se alternan uno y otro y se interrumpen con períodos de inactividad. (5, 17,21,33).
En el tipo segmentario, o no propulsivo, el colon ejerce altas presiones intraluminales en virtud de una secuencia de contracciones localizadas y casi oclusivas que temporalmente aíslan cortos segmentos del colon, diviendo así el intestino en una serie de compartimentos (5,8,18,21,33).
Es decir, durante la segmentación, al cerrarse un anillo de contracción muscular, detiene el flujo intestinal, el segmento de colon se contrae, la celda casi se cierra en sus extremos, desarrollando presión intraluminal elevada de 80 o más m.m. de Hg.; al abrirse uno de sus extremos, la contracción impulsa el contenido intestinal para avanzar a lo largo de todo el colon. De esta manera hay un intercambio de electrolitos y retorno de agua a la circulación a nivel del colon proximal; y durante la alta presión el colon absorbe sodio, cloro, agua y excreta potasio y bicarbonato (5,18,21,33). Gráfica No. 3.
La frecuencia exagerada de las contracciones segmentarias origina heces secas, duras y estreñimiento.
Los movimiento de tipo propulsivo son de acción parcial, simultánea y sostenida de los músculos longitudinales y circulares donde el colon distal se convierte en un tuboabierto, semirígido y estacionario; este proceso ocurre con una periodicidad que varía ampliamente de una persona a otra, y de un momento a otro en la misma persona (5,17,21).
La persistencia indebida del tipo propulsivo se manifiesta como diarrea acuosa.
La presión intracólica elevada es la fuerza de proyección que ocasiona la herniación de la mucosa. La presión es mayor en el punto en que la luz es más estrecha y la pared más gruesa, esto explica por qué los divertículos se desarrollan más en el colon sigmoide (Ley de Laplace) (8, 18).
La ingesta de alimentos produce “movimientos masivos” y excita la actividad de segmentación, es lo que se conoce como el “reflejo gastrocólico” (5, 33).
Ciertas drogas como Prostigmina y Morfina aumentan la actividad contractil; en cambio, la Probantina, la disminuye (3, 17, 33, 45).
La persistencia de contracción y segmentación ocasionan engrosamiento de las capas musculares del colon y son las responsables del acortamiento del colon sigmoide (18, 33, 38).
Hay pues en todas las fases de la diverticulosis hipertrofía de ambas capas de fibras musculares y el engrosamiento muscular precede al desarrollo de los divertículos, estos nunca atraviesan una tenia y la mayoría ocupan las paredes laterales (17).
Protrusiones más pequeñas de la mucosa pueden situarse entre la zona intertenial antimesentérica, sin llegar a la serosa, son los divertículos intramurales; a veces, involucranla serosa produciendo espolones transversales, son losdivertículos en espolón; y rara vez se convierten en saculares completos. Estos tres tipos de divertículos adquiridos pueden coexistir en la misma persona (17).
Al corte histológico el divertículo sacular muestra tan solo dos capas: mucosa, interna; y serosa, externa; en cambio en el intramural y en el de espolón, la mucosa se extiende entre los haces musculares circulares (17, 45). Gráfica No. 4.
Arfwidson, postuló un estado prediverticular, en el cual las presiones colónicas son mayores que en las personas normales (8).
Estudios de Painter demostraron que ondas de alta presión coinciden con contracciones en banda que ocluyen pequeños segmentos del intestino grueso (5, 9, 36).
En síntesis la enfermedad diverticular del colon está caracterizada por engrosamiento e hipertrofia de la capa muscular, con acortamiento y segmentación del colon, especialmente a nivel del sigmoide, con aumento de la presión intraluminal, ocasionando herniación de la mucosa y submucosa, a través de la muscular del colon en el sitio de penetración de los vasos sanguíneos; es pues, un fenómeno adquirido (5, 17, 18,33,38,40).
Los divertículos de tipo congénito, generalmente únicos, se localizan en el colon derecho (5, 17).
Una dicta rica en fibras naturales y una cantidad adecuada de residuo en la alimentación, determinan el volumen fecal y el tiempo de tránsito intestinal con fácil evacuación y con mantenimiento de una flora intestinal normal; la falta de fibra y el bajo residuo producen un aumento en la segmentación con materia fecal dura, mayor fuerza de contracciónanular y presiones intraluminales altas, originando herniaciónde la mucosa (5, 17,33,45).
Los alimentos blandos tienden a formar materia fecal dura, y los alimentos duros producen deposiciones blandas (33).
En nuestro país hay todavía regiones donde se consumenalimentos ricos en fibras, especialmente en las sopas, como el “cuchuco y la masamorra”, así como el pan integral, la famosa “mogolla”, suficientes como ingesta de fibras cereales para lograr funcionam iento intestinal normal (13,33).
La obesidad contribuye a la presencia de la enfermedad diverticular del colon, pues los depósitos de grasa alrededor de los vasos debilitan las paredes musculares del colon, aumentando el defecto en la capa muscular (13, 17).
La edad avanzada, el degeneramiento muscular y la atrofia de grasa son factores que interfieren en el debilitamiento de la fuerza tensil del colon (13).
La marcada irritabilidad del sigmoide favorece el espasmo muscular y la hipertrofia, y por ende el aumento de la presión intraluminal y desde luego, la aparición de los divertículos (17, 33, 45).
Otro factor desencadenan te para irritar el colon es la tensión nerviosa (3, 17, 18,33,45).
