Dra. Sandra Bibiana Betancourth Suárez
Dra.Eugenia Espinosa
1. Introducción
Las convulsiones neonatales constituyen una emergencia neurológica de este periodo del desarrollo. Pudiendo representar la primera manifestación del daño provocado por injurias de naturaleza variada sobre el cerebro inmaduro.
Esta consideración, asociada al hecho de su carácter idiopático en muy escasas oportunidades, hace del diagnóstico y la identificación de la etiología precisa, las armas más útiles contra esta entidad, teniendo en cuenta que para la mayoría de las patologías asociadas se ha definido un tratamiento específico, y que su correcta aplicación puede modificar en grado radical la evolución de la enfermedad y el pronóstico del neonato afectado1.
El objetivo de estas guías es familiarizar al clínico con el término convulsión neonatal, su clasificación, etiología más frecuente y ayudas diagnósticas útiles, proponiendo un esquema de abordaje que le permita elegir el tratamiento más adecuado para el control agudo de los episodios, y específico para cada entidad, brindándole las herramientas para modificar el pronóstico de los neonatos a los cuales se verá enfrentado todos los días.
2. Definición
El término convulsión neonatal define los eventos súbitos paroxísticos durante el primer mes de vida, secundarios a la despolarización repetitiva de un grupo de neuronas, que ocasiona una alteración transitoria del estado neurológico, involucrando actividades anormales motoras, sensoriales o autonómicas, con o sin compromiso del estado de conciencia1.
Los eventos convulsivos pueden originarse en focos y tiempos diferentes y no todos poseen su representación electroencefalográfica específica. Debido a la inmadurez de la organización cerebral y al pobre desarrollo de la sinaptogesis, mielinización de las vías que comunican el tallo y la corteza cerebral2.
3. Fisiopatología
Los eventos convulsivos son el producto de la despolarización excesiva de un grupo de neuronas, fenómeno para el cual han sido planteadas varias teorías 3,4.
3.1. Alteración de la síntesis energética:
La hipoxemia, isquemia y la hipoglicemia son entidades que pueden comprometer la integridad de la cadena respiratoria mitocondrial ocasionando disminución de la síntesis de productos fosforilados como el ATP, fuente básica de energía celular, alterando en consecuencia el funcionamiento de múltiples enzimas entre ellas la bomba sodio-potasio ATP-asa encargada del mantenimiento de la homeostasis del potencial de membrana celular.
3.2. Alteraciones de la membrana celular:
El calcio y magnesio interactúan con la membrana celular ocasionando la inhibición del movimiento del sodio a través de la membrana celular. Por tal razón es de esperar que la hipocalcemia e hipomagnesemia desencadenen un incremento de la entrada de sodio a la célula con la consiguiente despolarización.
3.3. Imbalance entre neurotransmisores excitatorios e inhibitorios:
El exceso relativo de neurotransmisores excitatorios como el glutamato, evidenciado por ejemplo durante la hipoxia, la isquemia o la hipoglicemia cuando se desencadena un incremento en la liberación de dicha sustancia con disminución de su recaptación al nivel de la hendidura pre-sináptica y la glía, puede desencadenar despolarización neuronal masiva.
3.4. Deficiencia de neurotransmisores inhibitorios:
Las concentraciones cerebrales del ácido g-aminobutírico (GABA) disminuyen cuando la actividad de la enzima ácido glutámico descar-boxilasa se deprime, por ejemplo en los estados de deficiencia de su cofactor el piridoxal-5-fosfato, determinando el predominio de la actividad de los neurotransmisores excitatorios y finalmente el incremento en la despolarización neuronal.
Más información de Convulsiones Neonatales:
4. Clasificación
La diferencia clínica entre las convulsiones neonatales y las descritas en adultos y niños mayores (La incapacidad neonatal de desencadenar descargas generalizadas se traduce en la ausencia de crisis tónico clónicas16), y la carencia de una categoría específica en la clasificación internacional de las Convulsiones Epilépticas, dificulta su diagnóstico 3,5,16.
Se han reconocido cuatro tipos esenciales de crisis:
4.1. Clónicas:
Comunmente han sido descritas como movimientos rítmicos de grupos musculares con distribución focal o multifocal, que se desarrollan en dos fases una rápida con dos a tres sacudidas por segundo seguida de lenta recuperación del movimiento normal. Estas crisis pueden comprometer porciones corporales poco usuales como el diafragma, músculos faríngeos, y se asocian con mayor frecuencia a trazados específicos en el electroencefalograma (EEG) de superficie.
Las convulsiones clónicas neonatales han sido categorizadas en dos tipos:
4.1.1. Focales:
Comprometen cara, extremidades superiores o inferiores, estructuras axiales (cuello o tronco) o un lado del cuerpo. Pocas veces se documenta compromiso del estado de conciencia, y son secundarias a patologías focales aunque en algunas oportunidades pueden asociarse a encefalopatías metabólicas.
4.1.2. Multifocales:
Comprometen varias porciones corporales con un patrón migratorio “No Jacksoniano”.
4.2. Tónicas:
Este término se refiere a la flexión o extensión sostenida de grupos musculares apendiculares o axiales que se asocian con poca frecuencia a cambios específicos del electroencefalograma de superficie (solo 30% en algunos estudios16).
Han sido descritos dos tipos:
4.2.1. Focales:
Posturas sostenidas de una extremidad o asimétricas del cuello o del tronco. Se asocian con mayor frecuencia a descargas electroencefalográficas.
4.2.2. Generalizadas:
Extensión tónica de las extremidades superiores o inferiores o flexión de extremidades superiores con extensión de las inferiores. Estas posturas semejan los estados de decorticación y descerebración, vistos en adultos y niños mayores. El 85% de estos eventos no se acompañan de descargas eléctricas en el EEG de superficie.
4.3. Mioclónicas:
Son movimientos rápidos (carecen de la fase lenta de normalización vista en las crisis clónicas) que generalmente comprometen grupos musculares flexores. Aunque también pueden poseer una distribución axial, documentados con mayor frecuencia en recién nacidos pretémino o severamente enfermos.
Se han identificado tres tipos:
4.3.1. Focales:
Comprometen músculos flexores o una extremidad superior.
4.3.2. Multifocales:
Se caracterizan por sacudidas asincrónicas de varias partes del cuerpo.
4.3.3. Generalizadas:
Flexión bilateral de extremidades superiores y ocasionalmente de las inferiores. Son similares a los espasmos infantiles que se evidencian en niños mayores.
4.4. Sutiles 1,3-5,16:
Es la categoría más frecuente durante el periodo neonatal. Puede pasar desapercibida pero refleja disfunción o injuria cerebral significativa5. Los estudios videotelemétricos y poligráficos han establecido relaciones inconsistentes con trazados eléctricos específicos.
Pueden ser 6:
- Fenómenos oculares: Son los más frecuentes, manifestándose como desviación horizontal tónica de los ojos, mirada fija o movimientos oculares verticales.
- Parpadeo o temblor de los párpados.
- Chupeteo, movimientos linguales o labiales anormales.
- Movimientos de nadado, remado o pedaleo de extremidades.
- Apnea.
- Efectos vasomotores.
Tabla No. 1. Clasificación de las convulsiones neonatales
5. Incidencia
La dificultad que con lleva el reconocimiento de las convulsiones neonatales ocasiona sobre o subestimación de la incidencia real de esta entidad. Sin documentación electroencefalográfica los índices reportados varían desde 0,5% en recién nacidos a término a 22,2 % en pretérminos 5. Otros estudios muestran incidencias en neonatos a término de 0,7 a 2,7 por 1.000 nacidos vivos y de 57,5 a 132 por 1.000 nacidos vivos 1.
La incidencia de descargas eléctricas sin manifestaciones clínicamente evidentes es desconocida
