Respecto a los duodenales, la cirugía laparoscópica no se encuentra incluida en ningún algoritmo y solo algunas experiencias anecdóticas se han publicado, incluyendo dos de la primera porción duodenal tratados mediante resección en cuña y cierre primario 17. En la experiencia de nuestra institución, en una ocasión se practicó resección laparoscópica de un GIST duodenal de la primera porción mediante antrectomía, incluyendo la primera porción duodenal y el antro gástrico, y reconstruyendo el tránsito intestinal mediante gastro-yeyunostomía en Y de Roux (figura 8).
En GIST duodenales pequeños, sin importar la porción duodenal donde se encuentren, se han reportado resecciones locales con excelentes resultados quirúrgicos y excelente supervivencia libre de enfermedad; consecuentemente, en tumores seleccionados el abordaje laparoscópico debe intentarse.
Los tumores malignos y benignos de la cabeza del páncreas se han tratado exitosamente mediante pancreatoduodenectomía laparoscópica; consecuentemente, tiene sentido intentar este abordaje en GIST de la segunda porción del duodeno con indicación de esta cirugía. Sin embargo, muchos autores sugieren excluir los GIST duodenales de los abordajes laparoscópicos 63.
Controversias quirúrgicas
La decisión final de someter a un paciente a pancreatoduodenectomía por GIST duodenal, depende no solo de la localización del tumor sino también de su tamaño 20,51. Estos tumores se presentan con mayor frecuencia en la segunda porción con más de 4 cm de diámetro, por lo que usualmente pueden someterse a pancreatoduodenectomía 19,20.
En la tabla 9 se resumen las características, diferencias y similitudes entre pacientes operados mediante procedimientos locales y aquellos con tumores resueltos mediante pancreatoduodenectomía.
Tabla 9.
Características de GIST tratados mediante pancreatoduodenectomía o resección local 7,19,20,49
| Variable | Resección local: cuña o segmentaria |
Whipple |
| Edad promedio (años) | 54 – 61 | 56 – 65 |
| Sexo femenino (%) | 44 – 73 | 17 – 50 |
| Hemorragia (%) | 24 – 68 | 16 – 54 |
| Dolor abdominal (%) | 9 – 19 | 4 – 37 |
| Obstrucción intestinal (%) | 3 | 3 |
| Masa abdominal (%) | 9 | 4 – 17 |
| Tamaño promedio del tumor (cm) | 3 – 5 | 6 – 10 |
| Primera porción duodenal (%) | 9 – 14 | 1 – 8 |
| Segunda porción duodenal (%) | 17 – 45 | 37 – 83 |
| Tercera porción duodenal (%) | 27 – 64 | 10 – 11 |
| Cuarta porción duodenal (%) | 18 – 29 | 5 – 17 |
| Procedimientos asociados (%) | 8 – 31 | 4 – 24 |
Los pacientes sometidos a procedimientos más complejos tienen un promedio de edad mayor que los sometidos a resecciones locales, presentan dolor abdominal, su tumor es mayor de 5 cm y se localiza en la segunda porción; los pacientes en los que se practican resecciones locales con mayor frecuencia, habitualmente son de sexo femenino, presentan hemorragia y su tumor es menor de 5 cm.
Debido a que no se diseminan por vía linfática, no se practica linfadenectomía: algunos autores que la han utilizado en operaciones por GIST, han encontrado metástasis en menos de 2 % de todos los casos 19. La completa resección del tumor en algunos casos requiere la resección de otros órganos y estructuras adyacentes 51,52. La necesidad de efectuar procedimientos asociados es similar en resecciones locales y en pancreatoduodenectomía, con una frecuencia de 4 a 31 % 19,52.
Tratamiento adyuvante
El mesilato de imatinib es la primera línea de tratamiento en pacientes con GIST avanzado, el cual mejora la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia general 4,20,45. Este medicamento ha sido aprobado para su uso después de la resección de GIST con elevado riesgo de recurrencia, a una dosis de 400 mg diarios 46,64. El maleato de sunitinib es la segunda línea de tratamiento para casos de GIST resistentes al imatinib 10.
