Disminución Cognitiva con la Edad/Demencia

El término estado cognitivo describe el grupo de procesos mentales por el cual el conocimiento es adquirido o usado. Acompaña destrezas mentales como concentración, aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidades espaciales, juicio y razonamiento.

Las habilidades cognitivas cambian a través de la vida con el avance de la edad, las realizaciones tienden a declinar en muchos, aunque no en todos los test. La demencia es la disminución progresiva en la función cognitiva debido a cambios o enfermedad en el cerebro más allá de lo esperado por el envejecimiento normal. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa más común de demencia.

Los problemas de memoria son más comunes en la edad mediana, pero los hallazgos en cohortes bien caracterizadas sugieren que la menopausia natural tiene poco efecto en la acción de la memoria u otras áreas de función cognitiva.

Limitados estudios clínicos pequeños entre mujeres posmenopáusicas más jóvenes sugieren que la TEP no tiene un impacto sustancial en el estado cognitivo después de la menopausia natural. Como se infiere de muy pequeños estudios a corto plazo, la TE iniciada rápidamente después de ooforectomía bilateral puede mejorar la memoria verbal. Varios estudios observacionales reportan no asociación entre la edad de la menopausia y la EA. Sin embargo, un estudio de casos y controles encontró que la ooforectomía bilateral antes de la menopausia estaba asociada con un riesgo elevado de trastorno cognitivo o demencia, y este riesgo aumentaba con lo más temprano de la ooforectomía.

Para mujeres posmenopáusicas de más de 60 años de edad, los hallazgos en estudios grandes, bien diseñados, indican que la TE/TEP no mejora la memoria u otras habilidades cognitivas.

Un estudio dentro del WHI, (Women‘s Health Initiative Memory Study, WHIMS) de mujeres de 65 a 79 años de edad reportó un aumento de la incidencia de demencia con uso TE y TEP. El estimado de casos de demencia atribuido a la TH fue de 12 por 10.000 personas año de uso de TE y 23 por 10.000 personas por año por uso de TEP.

En contraste, un número de estudios observacionales han reportado asociación entre el uso de TH y la disminución del riesgo de desarrollar EA. La exposición a TH en estudios observacionales comúnmente involucra a mujeres más jóvenes cerca de la menopausia que las mujeres elegidas en el WHIMS.

Especulativamente, esta diferencia implica una ventana temprana durante la cual el uso de TH podría reducir el riesgo de EA. Sin embargo, sesgos repetidos y sesgo de uso en mujeres sanas cuentan para la asociación protectiva en estudios observacionales, muchos de los cuales son difíciles de interpretar debido al escaso y pequeño número de participantes en los estudios.

La ventana de oportunidad es apoyada por una evidencia limitada, pero no hay datos de estudios clínicos que estudien a largo plazo las consecuencias cognitivas de la exposición a TE/TEP durante la transición menopáusica y la posmenopausia temprana. Para mujeres con EA, estudios clínicos limitados sugieren que la TH no tiene efectos sustanciales sobre los síntomas de demencia o su progreso.

Basados en estas consideraciones, la TH no puede ser recomendada a ninguna edad como indicación primaria de prevención del envejecimiento cognitivo o la demencia. La TH parece que aumenta la incidencia de demencia cuando se inicia en mujeres de 65 años o mayores. Similarmente, la TH no debería ser usada para aumentar la función cognitiva en mujeres posmenopáusicas con ovarios intactos, aunque algunos estudios clínicos pequeños apoyan el uso de TE inmediatamente después de menopausia inducida por ooforectomía bilateral. Los datos disponibles no estudian adecuadamente si la TH usada después de la menopausia aumenta o disminuye más tarde la demencia. Datos limitados no apoyan el uso de TH como tratamiento de la EA.
Menopausia prematura y falla ovárica prematura

Las mujeres que experimentan menopausia prematura (40 años) o son un grupo diferente que las mujeres que llegan a la menopausia a la edad típica de 51.3 años.

La menopausia prematura y la falla ovárica prematura están asociadas con un riesgo menor de cáncer de mama y un inicio más temprano de osteoporosis y ECV. Hay datos inadecuados acerca de TH en esas poblaciones. La mayoría de los reportes que sugieren un aumento del riesgo de ECV con la menopausia temprana natural o quirúrgica también sugieren un efecto protector de la TH. Los datos existentes acerca de TH en mujeres que tienen menopausia a la edad típica no deben ser extrapolados a mujeres que tienen menopausia prematura e inician TH a esa edad. Los riesgos atribuibles a la TH usada por mujeres jóvenes parecen ser menores y los beneficios potencialmente mayores que aquellos en mujeres que son mayores cuando comienzan la TH en o más allá de la edad típica de la menopausia, aunque no existen datos de estudios.

Mortalidad total

Los estudios del WHI son consistentes con los estudios observacionales indicando si la TH puede reducir la mortalidad total cuando se inicia pronto en la menopausia. El WHI sugiere en ambos brazos de TE y TEP que la mortalidad se reduce en un 30% cuando es iniciada a edades menores de 60 años y cuando se combinan los datos del RCT de TE y TEP, y que la reducción con el uso de TH fue estadísticamente significante. En contraste, la TH no estuvo asociada con reducción de la mortalidad entre mujeres que iniciaron la TH a los 60 o más años.

Efecto genérico versus producto específico

Estrógenos y progestágenos comparten algunas características y efectos comunes como también diferentes propiedades potenciales.

Sin embargo, los actuales estándares para determinar el objetivo clínico neto para cualquier agente dado (solo o en combinación) son a través de RCTs. En ausencia de RCTs rigurosos, cabeza-cabeza de varios estrógenos y progestágenos, los cuales no parecen estar haciendo nada, los clínicos van a tener que generalizar los resultados de estudios clínicos de un agente a todos los agentes dentro de una misma familia hormonal. En una base teórica, sin embargo, parece haber diferencias dentro de cada familia basado en factores como la potencia relativa del compuesto, androgenicidad, efecto glucocorticoide, biodisponibilidad y ruta de Administración

Indicación de progestágeno

La primera indicación relacionada con la menopausia para el uso de progestágeno es bloquear el riesgo aumentado de cáncer de endometrio por el uso sistémico de TE. A todas las mujeres con útero intacto que usan TE sistémica se les debe prescribir un progestágeno adecuado.

A las mujeres posmenopáusicas sin útero generalmente no se les debe prescribir un progestágeno con TE sistémico. Un progestágeno generalmente no está indicado cuando las bajas dosis recomendadas de TE se administran localmente para la atrofia vaginal. El progestágeno concomitante puede mejorar la eficacia de dosis bajas de TE para el tratamiento de los fogajes. Algunas mujeres que usan TEP pueden experimentar efectos secundarios indeseables del componente progestacional.

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