Relación entre el Tamaño de los Tumores Renales y el Estado de Extensión Evidenciado luego de Manejo Quirúrgico

Drs. Luisa Fernanda Forero, Carlos Caicedo y Jaime Andrés Cajigas
Unidad de Urología. Hospital Militar Central. Bogotá – Colombia

Resumen

Objetivos: Determinar si el tamaño tumoral renal, es predictivo de compromiso vascular de los tumores renales, así como determinar la utilidad de la Tomografía Axial Computarizada (TAC) en establecer el tamaño tumoral.

Materiales y Métodos: Estudio retrospectivo, revisión de 34 Historias Clínicas de dos centros asistenciales, con diagnóstico de Tumor renal a quienes se les realizó Nefrectomía Radical, entre enero de 1992 y junio del 2001, mediante la realización de TAC. Se evaluaron los síntomas, tratamiento y estado clínico de la enfermedad.

Resultados: 34 pacientes con edad promedio de 58,27 años. 52,8% de sexo masculino y 47,2% de sexo femenino. 69% sin metástasis en los estudios de extensión, 11,1% con adenopatías retroperitoneales, 2,8% con metástasis a Sistema Nervioso Central y 16,1% a pulmón. 63,9% de los pacientes consultaron por hematuria, 16,7% por dolor lumbar, 16,7% como hallazgo incidental y 2,8% por presencia de masa. El seguimiento en promedio fue de 30 meses. 13,8% de los pacientes requirieron trombectomía además de la Nefrectomía. El promedio de tamaño en la TAC fue de 10,63 cm. y en el espécimen quirúrgico de 9,72. A la inversa, los pacientes con menor tamaño en la TAC, mostraron diferencia de 1cm el 66,7%, y de 2 cm el 33,3% (p<0,001). 6 pacientes con tamaño > a 7cm mostraron compromiso vascular, ninguno con menos de 7cm; 15 sin compromiso vascular mostraron masa de más de 7cm, y 13 pacientes sin compromiso vascular mostraron masa de menos de 7cm.

Conclusiones: Sensibilidad 28,57% de compromiso vascular con volúmenes tumorales de más de 7cm. Valor predictivo negativo de 46,4%. En general la variación del tamaño del espécimen patológico no es mayor de un centímetro relacionado con el tamaño encontrado en la TAC.

Introducción

El manejo quirúrgico de la enfermedad tumoral renal, dadas las condiciones anatómicas, requiere de personal altamente calificado, así como un planeamiento quirúrgico adecuado incluyendo los materiales, instrumentos y personal médico necesario en caso de evidenciarse un compromiso vascular tumoral. Por lo anterior, es de suma importancia establecer todas las variables que puedan llegar a indicar que existe una posibilidad importante de dicho compromiso de grandes vasos; mediante el presente estudio se pretende asociar el tamaño encontrado durante el estudio prequirúrgico con la posibilidad de invasión vascular a la vena renal y a la cava inferior, bien sea infra o supradiafragmática y en general con el grado de invasión tumoral.

Dada la complejidad que representa el abordaje quirúrgico para los tumores renales que comprometen la cava inferior, incluso hasta alcanzar las estructuras cardíacas, es de gran ayuda establecer parámetros que indiquen esta condición para así lograr una preparación adecuada tanto del paciente como del equipo quirúrgico, material y humano que garanticen el resultado satisfactorio del procedimiento. El tamaño de la masa a tratar se encuentra establecido dentro de los estudios imagenológicos previos y éstos no siempre predicen con exactitud el compromiso vascular o la extensión local del tumor; esta determinación de tamaño puede ser de ayuda ante la sospecha de compromiso vascular, extensión del tumor y por ende, del pronóstico del paciente, dado que afecta directamente la sobrevida específica libre de enfermedad a 5 años.

Marco Teórico

El carcinoma de células renales (Hipernefroma o adenocarcinoma renal), es el responsable de cerca de 12.000 muertes por enfermedad metastásica5, de todas las muertes por cáncer; en países desarrollados se encuentra en el 80-85% de los casos de tumores sólidos renales1, con 28.800 nuevos diagnósticos anuales en Estados Unidos; es de predominio en la edad adulta (50 a 70 años) con dominancia por el sexo masculino 2:12 y su origen es en las células del túbulo contorneado proximal. Su extensión local se lleva cabo hacia la Gerota o invade la vena renal e incluso la cava, mientras que la invasión a distancia es hacia pulmón, hígado, hueso, cerebro e incluso a tejido subcutáneo. Dada su localización extraperitoneal, sólo en el 10% de los casos se presenta la clásica triada descrita de dolor, hematuria y masa, y cada vez mas frecuentemente se diagnostican en forma incidental, luego de urografía excretora, eco abdominal o TAC abdominal. Los síntomas principales son dolor en 41-76%, hematuria en 36-75%, pérdida de peso 36%, masa palpable 24%, hipertensión arterial 20%, hipercalcemia 6% y eritrocitosis 3%. El síndrome paraneoplásico más frecuente es la disfunción hepática sin lesiones demostrables, presente hasta en un 20% de los pacientes3,4.

En el diagnostico inicial se debe diferenciar de masas benignas, para lo cual se inicia el estudio mediante la realización de ecografía renal, que busca hacer la diferenciación entre lesiones quísticas o sólidas; la urografía excretora es útil en el paso inicial, al observarse alteraciones en las imágenes que indican presencia de masa sobre la unidad renal. La tomografía abdominal con y sin contraste se constituye en la herramienta básica para el diagnóstico, diferenciando los contornos de la masa, su contenido y su capacidad de captar el medio de contraste; además provee información acerca de la vena renal (90%), de la vena cava inferior (95%) y de los ganglios retroperitoneales (80%) así como la identificación de los órganos adyacentes. Ante evidencia de hallazgos equívocos se ha llegado a la determinación de la resonancia nuclear magnética (RNM) como el estudio de elección para la determinación de compromiso de cava inferior, con una sensibilidad del 90%. La venocavografía se reserva para pacientes en los que por presentar claustrofobia, prótesis etc., esté contraindicado el procedimiento.

De acuerdo con las condiciones del paciente y el compromiso vascular dado por trombo intracavo extenso, es posible requerir la realización de estudios vasculares mas invasivos, como la arteriografía renal, dada la posibilidad de hipervascularización de la masa. Se ha reportado el uso de ecografía transesofágica con sensibilidad del 85%, pero dadas las características invasivas del examen se ha reservado para el control intraoperatorio de la resección del trombo en la cava3,5,6.

Los estudios de extensión tumoral incluyen el calcio sérico, pruebas de función hepática y de acuerdo con sus reportes o síntomas de dolor, la gamagrafía ósea. Para su clasificación se disponen de 2 sistemas:

Clasificación de Robson:

Estado I: Tumor confinado a la cápsula
Estado II: Sobrepasa la cápsula sin salir de la Gerota
Estado III: Compromiso de ganglios regionales, vena renal o cava.
Estado IV: Compromete órganos adyacentes o metástasis a distancia.

Clasificación TNM:

T0: No evidencia de tumor
T1: Tumor menor a 7 cm confinado al riñón.
T2: Tumor mayor a 7 cm confinado al riñón.
T3a: Compromiso de tejido perirrenal.
T3b: Compromete la vena renal.
T3c: Compromete vena cava inferior.
T4: Se extiende mas allá de la Gerota.
N0: No evidencia de metástasis ganglionar.
N1: Ganglio único menor de 2 cm.
N2: Uno o mas ganglios de 2 a 5 cms.
N3: uno o más ganglios mayores a 5 cms.
M0: No metástasis
M1: Metástasis a distancia.

Los factores pronósticos incluyen el estado inicial, el tamaño y el grado de diferenciación; se encuentra 75% de sobrevida a 5 años en estado I, 63% en estado II, 38% en estado III y 11% en estado IV. Tumores mayores a 10 cms están asociados a mal pronóstico mientras que menores a 5 cms mejoran las expectativas y entre los 5 y los 10 cms., el riesgo es moderado. Con respecto a la sobrevida específica a 5 años, se ha encontrado diferencia significativa en lesiones menores de 5 cms o entre 4 y 5 cms, incluso con evidencia de sobrevida de 100%, en lesiones menores de 3 cms sin recurrencia. El grado de la lesión está afectando la sobrevida así: I 89%, II 65%, III y IV 46%7,8,9,10.

El tratamiento para el carcinoma renal localizado generalmente es la nefrectomía radical, aunque en casos seleccionados (riñón único, tumores bilaterales etc.), se puede considerar la cirugía conservadora de nefronas. En el caso de enfermedad metastásica se ha propuesto quimioterapia u hormonoterapia, con tasas de respuesta total tan bajas como 6-15% y 15% respectivamente; la opción más esperanzadora es la inmunoterapia o la terapia génica.

Además del carcinoma de células renales, pueden presentarse sarcomas (menos del 2% de las masas malignas) generalmente leiomiosarcomas (60), hemangiopericitomas (tumores vasculares 15% malignos), oncocitoma renal o masas metastásicas rara vez identificadas especialmente los linfoblastomas.

La capacidad de diagnóstico de los estudios prequirúrgicos realizados ante la presencia de un tumor renal, no garantiza la exclusión del compromiso vascular hacia la vena renal o cava; este hallazgo intraoperatorio puede convertirse en un problema técnico quirúrgico de grandes magnitudes si no se sospecha su presencia, así como para establecer la sobrevida y el pronóstico. Es necesario definir parámetros adicionales, que disminuyan la posibilidad de encontrarse con hallazgos imprevistos durante un acto quirúrgico. El tamaño tumoral puede relacionarse con el grado de extensión del tumor.