Pieloplastia Desmembrada Anderson-Hynes
Análisis de la Experiencia en el Hospital de la Misericordia 1990 – 2000
Dr. Gustavo Malo
Profesor Asociado, Unidad de Urología, Departamento de Cirugía
Dr. Camilo Orjuela
Profesor Asistente, Unidad de Urología, Departamento de Cirugía
Dr. José Miguel Montañez
Residente III Urología
Hospital de la Misericordia, Universidad Nacional de Colombia
Introducción
La relación entre obstrucción ureteral y el desarrollo de hidronefrosis fue descrita inicialmente por Hinman en 19341. Mc Croy demostró que la corrección de la obstrucción detiene el deterioro del riñón e incluso permite la recuperación de la función en algunos pacientes2.
La primera pieloplastia para manejo de obstrucción de la unión pielo-ureteral fue reportada hace más de 100 años, desde entonces muchos aspectos en el manejo del paciente con hidronefrosis y de las técnicas quirúrgicas han evolucionado. Sin embargo ha sido en los últimos 20 años en los que con el desarrollo de nuevos métodos de diagnóstico, el seguimiento cuidadoso antes y después de realizado el procedimiento quirúrgico y el refinamiento de la técnica quirúrgica, han permitido cambiar el enfoque diagnóstico y terapéutico. El uso del ultrasonido prenatal, también ha influido en el cambio de la presentación clínica de la estenosis pielo-ureteral, permitiendo la realización de un diagnóstico temprano y dejando el cuadro clínico tradicional de masa abdominal, infección urinaria o dolor abdominal, relegado a niños mayores o adultos3.
De las diferentes técnicas quirúrgicas disponibles para la corrección de la obstrucción pielo-ureteral, la pieloplastia desmembrada con la técnica de Anderson-Hynes (1943)4, es actualmente la más difundida y utilizada por urólogos pediátricos, siendo la de uso exclusivo en nuestra institución en el periodo de tiempo que hemos evaluado en el presente estudio.
El propósito de esta revisión, es evaluar la experiencia y resultados obtenidos mediante el manejo quirúrgico de pacientes con hidronefrosis a quienes se realizó pieloplastia con la técnica de Anderson-Hynes en nuestra institución y corroborar aspectos epidemiológicos de la enfermedad, analizar la evolución anatómica y funcional del riñón a largo plazo, la presentación y el manejo de las complicaciones con dicha técnica y evaluar su efectividad.
Materiales y Métodos
Se revisaron las historias clínicas disponibles con diagnóstico de hidronefrosis, en la base de datos de nuestro servicio durante el período comprendido entre Enero de 1990 y Diciembre de 2000. De un total de 272 registros, se encontraron 128 correspondientes a pacientes que fueron sometidos a pieloplastia uni o bilateral. Se revisaron en dichas historias variables epidemiológicas como la distribución por sexo, lateralidad, edad a la evaluación inicial, antecedente de diagnóstico prenatal, grado de hidronefrosis de acuerdo a la clasificación de la Sociedad de Urología Fetal (SUF), indicación del procedimiento quirúrgico y aporte funcional evaluado por gamagrafía DMSA y DTPA, incluyendo T medio diurético tanto inicial como al final del seguimiento. Se incluyeron entonces todos aquellos pacientes que tenían control post operatorio con ecografía e idealmente, con una Gamagrafía renal con DTPA. De aquellos pacientes con seguimiento incompleto, se solicitó su historia clínica en el servicio de estadística para completar la información. Quedaron finalmente disponibles para el análisis 106 pacientes.
Aunque en el manejo de la hidronefrosis hay aspectos controversiales, las indicaciones para pieloplastia que consideramos fueron: deterioro funcional con aporte menor del 40%, clínica de infección o masa palpable e hidronefrosis severa (grado 4/4 de la clasificación de la SFU).
Previo al procedimiento, de no haberse visualizado el uréter con los estudio disponibles, se realizó cistoscopia con pielografía retrógrada, para aclarar la anatomía y en aquellos casos en los que habían patologías concomitantes que indicaran la necesidad de cistoscopia, esta fue llevada a cabo.
La pieloplastia fue realizada mediante un abordaje extraperitoneal; subcostal anterior en menores de dos años, o lumbotomía por encima de la duodécima costilla ,en mayores de dos años. El segmento estenótico a nivel de la unión pielo ureteral fue identificado y resecado totalmente. La pelvis renal fue remodelada y el uréter proximal espatulado de manera generosa para garantizar una amplia zona de anastomosis, que se realizó con sutura continua de ácido poliglicólico (Vicryl) 6 o 7 ceros dado que no disponemos de polidioxanona (PDS). No se practicó derivación interna o externa de rutina, a excepción de casos especiales tales como: cirugía técnicamente difícil, reintervención, riñón único o ante hallazgo intra operatorio de dilatación del uréter distal no evidente en los estudios pre quirúrgicos. Se dejó dren de Penrose en el espacio perirenal, para retirar en el postoperatorio de acuerdo a la evolución clínica presentada por cada paciente. Todos los pacientes fueron manejados con antibiótico en el trans y postoperatorio, manteniéndose en quimioprofilaxis, en general hasta el primer mes, tomándo la decisión de suspensión de la misma con base en los hallazgos del primer control ecográfico post operatorio. Posteriormente se realizó ecografía renal y DTPA de control a los 3 meses de la cirugía. Según estos resultados se definió el seguimiento posterior.
Resultados
La distribución por sexo fue de 111 pacientes masculinos contra 27 pacientes femeninos dando una proporción de 4.1:1; mayor de la esperada para el sexo masculino según los estudios clásicos de la patología, (2:1)6.
Se realizó diagnóstico in-utero en 71 de las 138 hidronefrosis (51.4%), sin embargo solo fueron seguidos en el tiempo 49 de estos 71; en 22 casos se presentaron síntomas posteriores, sin estudios ni controles de seguimiento y probablemente comprometiendo ,en mayor o menor grado su aporte funcional.
Se encontró predominio de lateralidad izquierda en 73 pacientes, contra 45 pacientes derecha (proporción 1.6:1).
En el grupo de pacientes que consultaron por síntomas, la infección, fue la patología predominante con 44 pacientes (31%), el dolor con 23 (16.6%) y la masa abdominal 14 (10.1%).
La distribución de la edad de los pacientes al realizar la cirugía fue: 49 pacientes menores de un año (36.2%), 51 pacientes (36.9%) de uno a cinco años, y de 38 pacientes (27.5%) mayores de cinco años, evidenciando la gran proporción de diagnóstico y manejo quirúrgico realizado durante el primer año de vida.
El abordaje realizado fue subcostal en 70 pacientes (50.7%) y lumbotomía en 67 (48.5%). Se realizó cistoscopia y/o pielografía retrógrada en 34 pacientes (24.6%); por ausencia en la visualización del uréter ipsilateral en 25 (18.1%) y por patología concomitante en 9 (6.5%). Se realizó derivación postoperatoria en 35 cirugías (25%): 18 nefrostomías, 16 colocaciones de catéter doble J, por razones como: la sospecha de obstrucción distal, riñón único, hidronefrosis severa o cirugía técnicamente difícil.
El tipo de patología encontrada fue: estenosis primaria del ureter en 128 unidades renales (92.7%) y obstrucción extrínseca secundaria a la presencia de vasos polares en 10 unidades renales (7.3%).
La patología asociada encontrada en con mayor frecuencia fue el reflujo vesicoureteral en 19 casos (13.7%), riñón único en 2 casos y ureterocele en uno.
El número de pieloplastias que contó con un seguimiento adecuado, realizado al menos con una ecografía de vías urinarias y una gamagrafía DTPA fue de 106, de las cuales 84 fueron inicialmente hidronefrosis G 4/4 (SFU) y 22 fueron G 3/4 (SFU). En el grupo de hidronefrosis inicial G 4/4, se observó disminución del grado de la hidronefrosis en 63 unidades y persistencia de dilatación en 14, pero con deterioro funcional evaluado por el DTPA solo en uno. En el grupo de hidronefrosis inicial G 3/4 (SFU) se observó una tendencia similar, con disminución de la función en dos pacientes. Así mismo los valores de T medio diurético mostraron tendencia a disminuir, sin presentarse casos de elevación que hicieran sospechar fenómeno obstructivo.
Los análisis comparativos pre y postoperatorios en los grupos de pacientes con hidronefrosis inicial grado 3/4 y 4/4 (SFU), permiten observar un resultado anatómico satisfactorio con disminución de la hidronefrosis y un aporte funcional (DTPA-DMSA) conservado y en algunos casos incrementado, con respecto a su valor original. Los valores del tiempo medio de eliminación con estímulo diurético (T medio), corroboran también el éxito de la intervención, aunque no en todos los casos se alcancen valores de normalidad.
El seguimiento se realizó en un promedio de 24,9 meses y se excluyeron los pacientes que no contaron con ecografía y/o gamagrafía DTPA.
Complicaciones
Se presentaron en nuestra serie de casos 8 complicaciones (5.7%), representadas básicamente por drenaje persistente de orina a través del trayecto del dren de Penrose, hidronefrosis persistente, o infección urinaria. Cuatro pacientes presentaron drenaje persistente de orina en el post operatorio, el que cedió espontáneamente en 2 de ellos. Uno requirió colocación de derivación interna (cateter doble J) transitorio y la última se le realizó derivación externa transitoria, mediante nefrostomía percutánea, siendo posible el retiro de la derivación con evolución posterior satisfactioria. Un paciente presentó hidronefrosis persistente por fenómeno obstructivo en la anastomosis, siendo manejado inicialmente con cateter doble J, luego con nefrostomía, y finalmente requirió ureterocalicostomía con evolución favorable. Dos pacientes presentaron drenaje persistente y obstrucción de la anastomosis realizándoles nueva pieloplastia. El último paciente presentó pionefrosis que se manejo inicialmente con nefrostomía y posteriormente con nefrectomía por pobre función.
Adicionalmente en nuestro servicio fueron manejadas complicaciones de pieloplastias realizadas en cuatro pacientes de otras instituciones, tres de los cuales requirieron nefrectomía y uno, nueva pieloplastia, cursando en el postoperatorio tardío con litiasis bilateral y pérdida de la función de la unidad renal intervenida.
Conclusiones
La pieloplastia desmembrada con la técnica de Anderson-Hynes, ha demostrado ser un procedimiento efectivo en el manejo de la obstrucción pieloureteral, con un bajo porcentaje de complicaciones (5.7%) y un resultado favorable en un 94.3% de los casos.
El diagnóstico prenatal de hidronefrosis por medio del ultrasonido ha ganado espacio en el estudio de la estenosis pieloureteral, permitiendo realizar un manejo temprano de dicha patología.
Se observó variación con respecto a las características epidemiológicas para esta patología (distribución por sexo), con un aumento significativo de la frecuencia en varones.
Comentarios
Hoy, en nuestro medio, gran parte de las hidronefrosis han sido detectadas por ultrasonido prenatal y es importante hacer énfasis en el seguimiento postnatal de estos pacientes, ya que a pesar de tener indicaciones de estudio, controles frecuentes y muchas veces de manejo quirúrgico, no siempre se realiza, perdiéndose la oportunidad de iniciar un tratamiento temprano y tener éxito en términos de conservación de la función en la unidad renal comprometida.
Las causas probables que podrían explicar el deterioro de la función renal en tres pacientes a pesar de una pieloplastia efectiva con drenaje adecuado, podrían estar en factores tales como el incremento relativo del flujo sanguíneo en el riñón obstruido; además estudios en animales indican la posibilidad de hipertrofia renal, como respuesta a la obstrucción parcial del uréter, produciendo una función inicialmente aumentada5.
Bibliografía
1. Hinman F Sr (1934) Pathogenesis of Hydronephrosis. Surgical Gynecol Obstet 58: 356-360
2. McCrory WW. Shibuya M. Leumann E et al (1971) Studies of Renal Function in Children with Chronic Hydronefrosis. Pediatr. Clin. North Am. 18: 445-465
3. Sutherland R. Chung S et al (1997) Pediatric Pieloplasty: Outcome Analysis Based on Patient Age and Surgical Techinque. Urology 50: 963-966
4. Anderson J.C., Hynes W. (1943) Retrocaval Ureter: A Case Diagnosed Pre-operatively and Treated Succesfully by a Plastic Operation. The British Journal of Urology.
5. Peters C.A., Carr M.C., et al (1992) The Response of the Fetal Kidney to Obstruction. Journal of Urology 148: 503-509
6. Flashner CS, King LR (1992) Ureteropelvic junction. In: Kelalis PP (ed) Clinical pediatric urology, 3rd edn. Saunders, Philadelphia, pp 693-725
7. Houben C.H. Wischermann A. (2000) Outcome analysis of pieloplasty in infants. Pediatric Surgery Int 16:189-193
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