Obstrucción Ureteral Bilateral por Malignidad

¿Derivar un lado o los dos lados? ¿Con qué lado iniciar?

Cuando hay obstrucción ureteral bilateral, con preservación del parénquima renal comprobada por radiología, se deben idealmente derivar los dos riñones; si hay una atrofia renal que sugiera obstrucción crónica, se deberá omitir derivación del lado afectado.15 Se debe comenzar con el lado sintomático y de ser asintomático, con el riñón que demuestre tener menor hidronefrosis y mejor función por estudios radiológicos.5,9,10

Otros factores a tener en cuenta

Se requiere una estabilidad emocional adecuada del paciente, para enfrentar dificultades que van a surgir en el futuro, propias de su enfermedad. Los pacientes con comorbilidad tienen un peor pronóstico, dependiendo del tipo de patología asociada.

La presencia de estado séptico, es una indicación para derivación urinaria, para poder aclarar si la sintomatología es debido a la infección o a la enfermedad de base. El deseo del paciente no prima sobre el concepto médico, pero se debe tener en cuenta por encima de todos los otros factores; algunos pacientes pueden rechazar la derivación a pesar de ser excelentes candidatos para la misma. De manera opuesta, un paciente puede desear prolongar la vida por un corto período, por razones legales o financieras a pesar de no tener indicación médica, ese deseo se debe respetar. El alto costo de una hospitalización prolongada, en un paciente al cuál se le aumenta la sobrevida a expensas de su calidad, se debe tener en cuenta en el momento de realizar una derivación.2

A diferencia de lo que se podría pensar, la edad no es un factor muy importante y no es tenida en cuenta en la mayoría de las series médicas; algunos profesionales pueden sentir una gran tentación de derivar pacientes jóvenes, sin tener en cuenta otros factores más importantes, que si afectan el pronóstico; por lo tanto las emociones y afectos que sienta el médico, no son útiles para un análisis objetivo de la situación; incluso los tumores que se presentan en personas jóvenes, han demostrado ser mas agresivos y pueden tener un peor pronóstico.2,14

Contraindicaciones

En la mayoría de pacientes no existe una contraindicación de tipo técnico para realizar la derivación y con el desarrollo de la técnicas percutáneas y el avance en radiología intervencionista, prácticamente cualquier paciente con OUM puede llevarse a derivación; los únicos requisitos para realizar una derivación son la ausencia de diátesis hemorrágica y la capacidad del paciente para colocarse en posición decúbito prono o prono oblicuo (solo en caso de que la derivación sea una nefrostomia percutánea).

Obviamente la alteración del estado mental y el dolor intratable, se consideran contraindicaciones para derivación urinaria siempre y cuando no sean debido a la uremia y no se resuelvan luego de la derivación.7,9 Por la facilidad de realizar hoy en día una derivación urinaria en pacientes con OUM, el dilema no está en “ a quién se le puede hacer una derivación urinaria, sino a quién se le debe hacer.”

Tipos de derivación

Las derivación endourológica ha disminuido la mortalidad casi a cero, directamente relacionada con el procedimiento y ha disminuido significativamente las complicaciones, aumentando la posibilidad de dejar rápidamente el hospital y mejorar la calidad de vida.3

El desarrollo de métodos fáciles, rápidos, poco invasivos, que se pueden realizar con anestesia local, como la nefrostomía percutánea, puede ser una gran tentación para realizar la derivación urinaria en pacientes con OUM antes de realizar un análisis completo y adecuado de la situación.2

Derivación interna

Ventajas

Las posiciones a favor de una derivación interna se basan, en no tener que dejar un colector externo para la orina, con menor riesgo de infección y son fácilmente retirados endoscópicamente. Los nuevos catéteres ureterales para derivación interna, son hechos de material compatible con la orina y pueden estar colocados en el tracto urinario, hasta por 6 meses, sin alteración, tiempo que supera el límite de sobrevida promedio.9,10

Desventajas

El éxito logrado con la colocación de un catéter ureteral es menor, cuando la obstrucción es debido a causas extrínsecas, como malignidad, comparado con causas intrínsecas.17 La colocación de un catéter ureteral retrógrado es en la mayoría de las veces un procedimiento técnicamente difícil a causa de la distorsión de la anatomía o por el grado severo de obstrucción ureteral, causado por el tumor o a los efectos del tratamiento.6,1,9

El catéter doble J tiene una alta falla post­quirúrgica, definida como la oclusión del catéter en 30 días post-cirugía.1,17

Derivación externa

Ventajas

La nefrostomía percutánea tiene pocas complicaciones, con un bajo porcentaje de falla.9 Se puede realizar rápidamente, con anestesia local, en pacientes críticamente enfermos.11 Tiene poco riesgo de oclusión, utilizando catéteres de diámetros mayores. Permite el paso de un catéter ureteral anterógrado con un éxito en OUM del 83%.10

Desventajas

La mayoría de los pacientes presentan bacteriuria y candiduria, luego de la nefrostomía, teniendo dificultades para pacientes con quimioterapia prolongada e inmunosupresión.18 La nefrostomía es mas útil pero tiene una menor calidad de vida que el doble J, por tener un colector externo que crea una mayor dependencia.1 La mayoría de estos pacientes tienen cultivos positivos permanentemente y requieren antibiótico profiláctico.9

Otras derivaciones

La ureterostomia cutánea tiene la ventaja de crear un drenaje adecuado por un largo período de tiempo; solo se debe realizar en pacientes con uréteres dilatados, para evitar la estenosis a nivel del estoma.9

El uso de segmentos intestinales disminuye la posibilidad de obstrucción de la derivación, pero incrementa la complejidad y riesgos.9

El “stent” es una buena alternativa cuando no funciona la derivación interna; el largo del “stent”, debe incluir 2 cm de uréter sano, craneal y caudal a la estenosis a fin de prevenir la reobstrucción por progresión e invasión del tumor. Se recomienda colocar un catéter doble j durante 4 a 6 semanas para prevenir obstrucción secundaria al edema e hiperplasia urotelial inicial.19, 20

El “stent nefrovesical subcutáneo”, es una alternativa al uso de nefrostomía permanente, en pacientes a los cuáles no se les puede colocar un catéter de manera retrógrada; se puede realizar de manera ambulatoria con anestesia local y visión fluoroscópica y se evitan las complicaciones de la nefrostomía, como infección, obstrucción y salida de la sonda, además da mejor calidad de vida al no utilizar un tubo en contacto con el exterior.21

Conclusiones

1. Se han aumentado los pacientes candidatos para derivación debido al desarrollo de técnicas de derivación con menor complejidad y el uso de terapias mas avanzadas contra el cáncer.9

2. La derivación urinaria esta indicada en pacientes con enfermedad maligna no diagnosticada ni tratada previamente, cuando aún exista terapia antitumoral efectiva, con una respuesta razonable; si no existe prueba patológica de recurrencia en paciente que ha recibido altas dosis de radioterapia previa, pacientes con enfermedad localizada y pacientes que requieren la derivación como un medio de prolongar la vida por razones legales o financieras.

3. La derivación urinaria está contraindicada en pacientes con progresión de la enfermedad a pesar de la terapia, comorbilidad severa con pobre estado general, terapia de salvamento efectiva no disponible (aunque exista) y dolor intratable.

4. Existe un grupo de pacientes que definitivamente luego de un análisis individual de la situación y teniendo en cuenta las indicaciones de derivación y los factores pronósticos, agradecerán al igual que sus familias, sucumbir a una muerte urémica humana antes de que aparezcan los horribles síntomas relacionados con la enfermedad maligna diseminada.15

5. El 30% o mas de los pacientes seleccionados para derivación (con indicación) pueden esperar tener una sobrevida de por lo menos 6 meses o mas y llevar una vida útil, relativamente confortable por fuera del hospital.14

6. Se deben evitar los excesos terapéuticos, para evitar despilfarrar recursos de la familia y la sociedad, en acciones que poco o nada contribuyen al bien del paciente, que se hacen por ánimo de lucro del profesional o por un cientificismo inaceptable.

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