Obstrucción Ureteral Maligna (OUM)

Consideraciones éticas, clínicas y de tratamiento en pacientes con malignidad pélvica avanzada

Federico Gaviria Gil
Residente IV de Urología. Instituto de Ciencias de la Salud (CES)
Juan Fernando Uribe Arcila
Profesor Asociado de Urología. Instituto de Ciencias de la Salud (CES)Hospital Pablo Tobón Uribe- Medellín

Introducción

La obstrucción ureteral extrínseca es una manifestación tardía, pero relativamente común de enfermedad maligna localmente avanzada o metastásica.1,2

El sistema colector puede ser comprometido por infiltración directa, compresión extrínseca o por metástasis de los ganglios retro peritoneales y se presenta del 2 al 5% de los pacientes que mueren por cáncer.3,4

El 73% de las causas de obstrucción ureteral maligna (OUM) son de origen genito urinario, ocupando el primer lugar el cáncer de cuello uterino; otras causas menos frecuentes son los cánceres de: colon, próstata, seno, vejiga, recto y sistema linfático.1,3 El cáncer de seno es considerada la principal causa de OUM por malignidad extra pélvica, debido a compromiso de ganglios retroperitoneales.3

Aproximadamente un 70% de los pacientes con OUM se presentan con enfermedad diseminada en el momento de la obstrucción y son pacientes que probablemente nunca se van a curar, con una corta sobrevida, que se disminuye aún mas si no se resuelve la obstrucción, ocurriendo un deterioro rápido con presencia de coma y muerte temprana por insuficiencia renal.2,7

Pocas situaciones son tan complejas como seleccionar un tipo de terapia adecuada para pacientes con uremia, secundaria a enfermedad maligna; la mayor controversia se centra en si se debe o no realizar una derivación urinaria en un paciente con enfermedad maligna terminal.1

De acuerdo a lo mencionado anteriormente surge el siguiente interrogante: ¿Es mejor aceptar la falla renal como un evento terminal que lleva a una muerte rápida pero digna y sin dolor o es mejor prolongar la sobrevida para someter al paciente a un futuro incierto con un cáncer avanzado?8

Evolución luego de la derivación
Cuando se realiza una derivación, en la mayoría de los pacientes puede haber una mejoría inmediata de la función renal basada en criterios de laboratorio; se ha demostrado una mejoría significativa de la función renal a valores < 3 mg/dl, en aproximadamente 93% de los pacientes; un 75% de los pacientes logran valores normales de creatinina.2,12

Los factores que contribuyen a falla en la recuperación de la función renal luego de la derivación, son: presencia de riñones atróficos por obstrucción crónica, toxicidad renal por quimioterapia previa, principalmente por el uso de cisplatino, hipercalcemia asociada y uso de antinflamatorios no esteroideos.15

La mejoría en los parámetros de laboratorio se correlacionan con un aumento en la sobrevida , pero con un deterioro en la calidad de la misma, debida a la evolución natural de la enfermedad maligna, con la posibilidad de desarrollar múltiples complicaciones asociada como: aumento del dolor, fístulas y sangrado, que necesariamente requieren tratamiento adicional.6,7,10,11

Sobrevida de los pacientes con OUM
En 8 estudios retrospectivos de diferentes instituciones y con una amplia variedad en el tipo de malignidad, la sobrevida general luego de derivación paliativa es de 3 a 6 meses.5 La sobrevida es igual en pacientes que se presentan con obstrucción unilateral, que en pacientes con obstrucción bilateral.12

Calidad de vida
En manejo paliativo el análisis de la calidad de vida es mas importante que la evaluación de la sobrevida.1

La naturaleza paliativa de la derivación urinaria requiere análisis del estado general del paciente, para determinar objetivamente su utilidad ante una enfermedad maligna avanzada.1 Para definir la utilidad del procedimiento se ha utilizado el índice de Karnofsky modificado, añadiendo el nivel de dolor y dividiéndolo en 5 estados:1

0 paciente hospitalizado hasta la muerte
1 paciente postrado en casa con dolor severo a pesar de analgesia
2 paciente con discapacidad y dolor moderados a pesar de analgesia
3 paciente con leve discapacidad y sin dolor con el uso de analgesia
4 paciente normal

Se han utilizado otras categorías para clasificar a los pacientes según la calidad de vida:2

A. Paciente que sale del hospital, con dolor mínimo o ausente, que continua con manejo ambulatorio, permanece alerta y puede participar en el trabajo y en la vida familiar.
B. Paciente que requiere mayor vigilancia en casa o esta en una institución que le proporciona asistencia, con dolor que se controla con analgésicos y tiene limitación moderada para realizar actividades.
C. Paciente confinado al hospital, con dolor que requiere narcóticos y presenta deterioro progresivo del estado general.

Otra forma de analizar la calidad de vida luego de una derivación, es definir el término “vida útil”, como paciente que tiene, mínimo dolor, pocas complicaciones, plenas facultades mentales y capacidad para retornar al hogar por lo menos durante dos meses para participar de la vida familiar.7,10 Según este criterio hasta un 32% de los pacientes con OUM no son candidatos para derivación.10

La calidad de vida no puede medirse por la utilidad familiar o social de la persona, ni mucho menos en términos económicos.13 El tiempo de hospitalización esta relacionado con la calidad de vida, el 18 al 50% de los pacientes con derivación por OUM, nunca dejan el hospital hasta el momento de su muerte. Los pacientes permanecen hospitalizados aproximadamente un 60% del resto de sus vida, es decir, que si logran salir inicialmente del hospital, van a pasar mas de la mitad de sus últimos días hospitalizados.1,4,14

Un 35% de los pacientes, permanecen menos de 6 semanas en casa luego de la derivación.7 Un 86% de los pacientes permanecen sintomáticos principalmente por dolor.1 Otra forma de evaluar la calidad de vida, además del tiempo de hospitalización, es la necesidad de mayor intervención para control de complicaciones relacionadas con el tumor como son: dolor, obstrucción, fístula y sangrado; un 30-50% de pacientes van a requerir de otras cirugías luego de la derivación como: cordotomías, colostomia, nefrectomias y nueva derivación.3,7

Por lo tanto una “larga” sobrevida no implica que se tiene que realizar la derivación, incluso si va a requerir múltiples intervenciones y varias hospitalizaciones con alteración severa de la calidad de vida, no sería recomendable derivar al paciente.14

¿De quién es la responsabilidad de la decisión?
El médico debe utilizar adecuadamente su juicio para definir entre una muerte rápida y silente o prolongar la vida del paciente pero también su agonía; para la toma de esta decisión, debe contar con una información clara y suficiente sobre la situación específica y el pronóstico de la enfermedad, con el objeto de orientar al paciente y la familia a tomar una determinación apropiada. Se debe tener cuidado para que los factores emocionales, éticos y filosóficos no perjudiquen el juicio médico.2,9

La decisión de derivar un paciente con OUM debe ser tomada con extremo cuidado y debe ser compartida entre el médico, el paciente y la familia, teniendo en cuenta que no todo paciente requiere intervención y la decisión debe ser individualizada.6,7,10,11

La mayoría de las ocasiones en las cuáles el urólogo debe decidir derivar o no a un paciente, es por que es remitido de otra especialidad, siendo el médico tratante, el que tiene la principal responsabilidad de la decisión, por ser el que mejor conoce la evolución clínica, el pronóstico oncológico y las posibilidades terapéuticas para la enfermedad maligna, perteneciente a su especialidad. Es decisión del servicio de urología decidir el tipo de derivación a realizar, cuando hacerla y como manejar el sistema colector luego de la derivación.3

Consideraciones éticas
Teniendo claro que tanto la ley Colombiana, como la iglesia católica, aprueban la eutanasia pasiva (acto autónomo, por el cuál el paciente terminal rechaza el inicio de los tratamientos o solicita su interrupción), la controversia sobre el manejo de estos pacientes se centra en las consideraciones éticas y los criterios médicos.13,16

Teniendo en cuenta que la sobrevida en pacientes con OUM que son llevados a derivación es en promedio de 3 a 6 meses (o menor si no se derivan), estos pacientes se consideran pacientes terminales, definición que incluye aquel paciente, que con base en los diagnósticos y terapias disponibles, se puede estimar razonablemente y con alta probabilidad de acertar, que morirá antes de 6 meses.13 Según esto, las consideraciones éticas para estos pacientes son las mismas que se tienen en cuenta para los pacientes terminales.

Debemos acordarnos que la función del médico es mitigar el sufrimiento y no evitar la muerte, lo cuál está de acuerdo con el juramento hipocrático que dice: “aplicaré regímenes para beneficio del enfermo acorde a mi habilidad y juicio”, por lo tanto es importante diferenciar entre prolongar la vida y prolongar la muerte, lo primero tiene sentido, lo segundo no. Se deben evitar los excesos terapéuticos, para evitar despilfarrar recursos de la familia y de la sociedad, en acciones que poco o nada contribuyen al bien del paciente, que se hacen por ánimo de lucro del profesional o por un cientificismo inaceptable.13

Existen criterios para clasificar un recurso como inadecuado o extraordinario en el caso:

1. Que el sufrimiento que produce es mayor que el beneficio buscado por el paciente.
2. Que el beneficio obtenido no sea significativo dentro de la salud global del enfermo.
3. Que el recurso tenga bajo porcentaje de efectividad.
4. Que el paciente, la familia o la sociedad tengan que hacer una gran erogación para obtener el recurso.

Discutir personalmente con el paciente acerca de las posibilidades de tratamiento que van a definir y la forma en que va a morir, previene muchos conflictos entre los médicos y los familiares.16

Tabla 1

* Causados por la OUM
** Corregir diátesis hemorrágica e intentar nefrostomia o intentar paso de catéter doble J
*** Iniciar con el lado sintomático. Si es asintomático iniciar con el riñón con menor hidronefrosis y mayor función
**** Principalmente con el uso de cisplatino

Indicaciones para derivación urinaria en pacientes con (OUM)
No existen indicaciones absolutas, por lo tanto cada caso es individualizado.
Las siguientes son situaciones especiales que ayudan a tomar la decisión correcta:

Tipo de tumor y estadio desconocido
(Enfermedad maligna no diagnosticada)
En enfermedad maligna no diagnosticada previamente y por lo tanto no tratada que se presenta con insuficiencia renal, la derivación se debe realizar como un procedimiento de urgencia para preservar la función renal mientras se realiza un estudio y diagnóstico adecuado de la enfermedad maligna y se establece el pronóstico y la posibilidad de tratamiento.2,9