Gastrocistoplastia en Extrofia Vesical

La Mejor Solución

Dr. Marco Aurelio Nossa Mendoza
Servicio de Urología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Lorencita Villegas de Santos,
Hospital San José y Hospital MIlitar Central
Drs. Hernán Aponte Varón y Dr. Carlos Alberto Larios García
Servicio de Urología, Sección Urología Pediátrica Hospital de San José
Drs. Jaime Andrés Cajigas Plata, Andrés Gómez Tavera y Alberto Bonnet Arciniegas
Sección de Urología Pediátrica, Hospital Militar Central

Resumen

Objetivos: Demostrar las bondades del empleo del estómago como reservorio urinario en extrofia vesical, desde el punto de vista funcional, sin las alteraciones metabólicas que se presentan cuando se utilizan otros segmentos del tracto digestivo, que facilitan la infección urinaria, la litiasis y el deterioro de la función renal.

Materiales y métodos: Se intervinieron 18 pacientes a los que se les realizó gastrocistoplastia modificada de Mitchell, con plastia de cuello vesical tipo Young-Dees-Leadbetter, cuyas edades oscilaban entre los 4 y 15 años con presencia de placas vesicales de diferente tamaño, la mayoría muy pequeñas. Se realizó seguimiento de las cifras de creatinina y electrolitos, mensual, por los primeros tres meses y luego cada 3 meses, por 2 años y cistografía y urografía anual.

Resultados: Todos los pacientes son continentes, con micción espontánea un 27,7%. Capacidad vesical mayor de 350cc en el 100%. Ninguno de los pacientes presenta alteración electrolítica o de nitrogenados. 16 pacientes (88.8%) controlan la acidez de la secreción gástrica con bicarbonato (1mg/Kg repartido en tres dosis), los restantes (2 pacientes) reciben omeprazol. Ningún paciente ha presentado infección de vías urinarias. No se presentaron complicaciones postoperatorias tempranas. Dos pacientes tardíamente presentaron perforación espontánea con peritonitis urinosa que requirieron drenaje y un paciente presentó oclusión intestinal al sexto mes del post operatorio.

Conclusiones: En nuestra serie se demuestra que la gastrocistoplastia es el procedimiento de elección para este tipo de patología, por ser segura, garantizar la conservación de la función renal y permitir un desarrollo satisfactorio. Palabras claves: Gastrocistoplastia, vejiga, estómago.

Introducción

La primera descripción de extrofia vesical se remonta a un mural sirio en el 2000 A.C. En 1849, Mackay y Syme, realizaron un receptáculo urinario externo; en 1869, Thiersch, obtuvo una capacidad de 100 cc cubriendo la vejiga con colgajos laterales. La primera derivación urinaria fue hecha por Maydl, en 1874, quien transplantó el trígono en el recto1.

La infección y la acidosis han sido las complicaciones mas frecuentes, hasta la introducción de anastomosis mucosa-mucosa, por Nesbit, en 1949 y la técnica combinada, túnel y mucosa de Leadbetter, en 19551.

Sinaiko en 1956, publicó los resultados de su experiencia en perros, en los cuales utilizó un segmento gástrico como reservorio, con excelentes resultados desde el punto de vista metabólico; demostró que no se produce absorción de nitrogenados ni de electrolitos y por ende no se producen alteraciones sistémicas ácido-básicas2.

La incidencia de extrofia vesical oscila de 1:10.000 a 1:50.000 recién nacidos vivos8,9 con una relación de hombres a mujeres de 2.3:110.

Para el manejo definitivo del paciente con extrofia, se han utilizado diferentes segmentos del tracto gastrointestinal, con el propósito de realizar la plastia de agrandamiento vesical.

El uso de estómago ha sido descrito recientemente, mostrando una menor incidencia de complicaciones, con respecto a otros segmentos del tracto gastrointestinal7,12,15.

A continuación revisamos el uso de estómago como reservorio urinario en pacientes con extrofia vesical, mostrando las bondades de este tejido lo que conlleva a un mínimo de complicaciones metabólicas y preservación de la función renal.

Materiales y Métodos

Se revisaron las historia clínicas de 18 pacientes sometidos a gastrocistoplastia con técnica modificada de Mitchell12 y plastia de cuello vesical, utilizando la técnica de Young-Dess-Leadbetter16-18 y uretroplastia, desde noviembre de 1988 hasta abril de 2001, cuyas edades oscilaron entre los 4 y los 15 años. 14 hombres y 4 mujeres; todos fueron sometidos en los primeros meses de vida a cierre del defecto de la pared por la técnica de Williams19 y en 12 pacientes fue posible realizar el cierre de la placa para hacer reservorio.

La estancia hospitalaria tuvo un promedio de 8 dias.  Se realizaron controles de nitrogenados y electrolitos semanales, por el primer mes y luego mensual por tres meses; después del primer año controles anuales; urografía y cistografía al año.

Todos los pacientes recibieron bloqueo para la acidez gástrica. Durante el primer mes post operatorio, con ranitidina y luego bicarbonato de sodio a 1 mg/Kg, dividido en tres dosis. Actualmente 2 pacientes están en manejo con omeprazol, 40 mg/dia.

Los resultados muestran que todos los pacientes son continentes, con una frecuencia urinaria dentro de lo normal, 6 pacientes (27.7%) presentan micción espontánea y describen un deseo miccional normal; de todas maneras presentan orina residual y deben cateterizarse cada 12 horas. El 73 % restante con cateterismo vesical quienes tienen sensación de llenado aproximadamente cada 3 horas. Todos los pacientes tienen una capacidad vesical superior a 350cc, con un promedio de 450 cc.

No se han presentado complicaciones en el post operatorio inmediato. Tardíamente, la primera paciente presentó hidronefrosis bilateral GV al año, por obstrucción del hiato vesical, lo que se corrigió por ureterolisis y nuevo reimplante ureteral. Dos pacientes presentaron perforación espontánea del reservorio, el primero a los 45 días del post operatorio requiriendo laparotomía para drenaje y sonda uretral por 30 días, el segundo paciente fue a los 8 meses de la intervención, al cual no se le realizó laparotomía sino colocación de drén en cavidad peritoneal y catéter uretral con drenaje a permanencia, por un mes. Ambos pacientes evolucionaron satisfactoriamente.

Un paciente presentó obstrucción intestinal al sexto mes de la cirugía y fue necesario realizar laparotomía para desobstruirlo.

Los controles de nitrogenados y electrolitos han persistido durante todo el seguimiento, dentro de los parámetros de normalidad, sin evidenciar deterioro de la función renal en ninguno de los pacientes.

Ninguno de los pacientes ha presentado litiasis, ni síndrome disuria–hematuria, como tampoco han presentado alteraciones metabólicas.

Discusión

En 1970, Marshall y Mueck, publicaron una revisión de 329 pacientes a quienes les realizaron reconstrucción funcional con intestino y solamente 16%, estaban continentes y 5% con función renal conservada3. Leong y Ong en 1972, informaron resultados similares también en perros; los mismos investigadores, en 1978, obtuvieron iguales resultados en humanos4,5.  Rudick, en 1978, también demostró resultados similares en humanos6.

Kennedy, en 1988, publicó los resultados de sus investigaciones, comparando las consecuencias metabólicas y electrolíticas, en pacientes con insuficiencia renal crónica, cuando se practicaba cistoplastia de aumento con intestino o con estómago y demostró claramente, el deterioro de la función renal cuando se utilizaba intestino y notable mejoría con el empleo de estómago7.

Según el segmento utilizado, la literatura reporta complicaciones como: acidosis hiperclorémica e hipoclorémica, deterioro de la función renal, cáncer, aumento de secreción de moco, infección de vías urinarias, litiasis y perforaciones vesicales7,13,15,21,22. El síndrome disuria-hematuria, ha sido reportado como la mas frecuente complicación de la gastrocistoplastia11. Desde la introducción por Mitchell de la utilización de la cuña gástrica para la cistoplastia, se ha visto una notable reducción de las complicaciones, evidenciando una mejor sobrevida, sin deterioro de la función renal12 y con contadas excepciones, litiasis vesical13–15.

La cistoplastia de aumento en pacientes con extrofia vesical, ha tenido un gran cambio desde la instauración de la gastrocistoplastia, mostrando una significativa reducción de la morbilidad, en comparación con el uso de otros segmentos del tracto gastrointestinal, especialmente la ausencia de daño renal con el uso de estómago, situación completamente diferente, cuando se emplea intestino. En nuestra serie todos los pacientes presentan una función renal normal, sin complicaciones metabólicas.

La complicación más frecuente informada en la literatura el síndrome disuria–hematuria11,20. En nuestra serie esta patología no se ha presentado y la explicación podría ser el empleo de bicarbonato. No hay reportes en la literatura que muestren el uso de este, para su prevención, pero su uso nos ha dado excelentes resultados.

Actualmente 2 pacientes reciben omeprazol para valorar la respuesta.

La perforación espontánea tardía es una de las complicaciones descritas, siendo de menor frecuencia cuando se utiliza segmento gástrico21,22. En los 2 casos de la serie no se demostró el sitio de la dehiscencia y tuvieron adecuada evolución con el manejo empleado.

Demostramos que la gastrocistoplastia modificada de Mitchell, con plastia de cuello tipo Young Dees Leadbetter, es el procedimiento de elección para corrección de la extrofia vesical ,siendo una técnica segura, que garantiza la preservación de la función renal y una significativa disminución de complicaciones con respecto al uso de otros segmentos del tracto gstrointestinal. El tejido gástrico es el material ideal para remplazar o aumentar la capacidad vesical en el paciente pediátrico o en el adulto, que no haya perdido su vejiga por cáncer vesical.

Bibliografía

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