Drs. Hugo E. Escobar, Carlos A. Caicedo,
Oscar F. Cortés y José G. Sánchez
Servicio de Urologia, Hospital Militar Central, Bogotá D.C.
Resumen
Objetivos. Determinar la utilidad del estudio urodinámico, en la valoración de las mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE), que van a ser llevadas a manejo quirúrgico.
Metodología. Se revisaron las historias clínicas de las pacientes llevadas a cirugía para IUE, desde enero de 1998 hasta diciembre del 2000, clasificando clínicamente el tipo de incontinencia. Igualmente, se estableció a que pacientes se les realizó urodinamia, como parte de la evaluación prequirúrgica, valorando si este estudio corroboró o modificó el diagnóstico clínico o la conducta terapéutica.
Resultados. Se estudiaron 80 pacientes con promedio de edad de 50 años. Se realizó urodinamia en 39 pacientes (48.8%), realizándose diagnóstico clínico de incontinencia urinaria de esfuerzo pura (IUEP), en 55 pacientes (68.8%), incontinencia urinaria mixta (IUM) en 24 pacientes (30%) y sospecha de incontinencia urinaria de esfuerzo tipo III (SIUE III), en 1 paciente (1.3%). Se realizó urodinamia en 16 mujeres con IUEP, en 22 con IUM, y en 1 con SIUE III. En las pacientes a quienes se les realizó urodinamia se corroboró el diagnóstico clínico en el 89.7% y se modificó el diagnóstico clínico en 10.3%. La conducta quirúrgica sólo se modificó en 2 pacientes (5.1%). Al hacer el análisis por tipo de incontinencia, se corroboró el diagnóstico clínico en el 100% de los casos de IUEP y en el 86.4% de las pacientes con IUM, modificando la conducta terapéutica en 1 caso (4.5%), difiriendo el tratamiento quirúrgico definitivo. La urodinamia modificó el diagnóstico clínico y la conducta quirúrgica definitiva en 1 caso de las pacientes con IUE grado III.
Conclusión. En el presente estudio, la urodinamia modificó la conducta quirúrgica definitiva en solo 1 caso de IUE grado III (sospecha de IUE tipo III), representando la mayor importancia clínica, el examen de las pacientes en el estudio de las mujeres con IUE, que van a ser llevadas a cirugía, dada la gran correlación clínico-urodinámica evidenciada.
El estudio urodinámico en, las mujeres con incontinencia urinaria (IU) sigue siendo controversial. Los objetivos de una investigación urodinámica en mujeres con IU, son:
1. Determinar la etiología precisa de la incontinencia de la paciente,
2. Evaluar la función del detrusor y determinar la posibilidad de disfunción miccional después del tratamiento de la incontinencia
3. Determinar el grado de prolapso del piso pélvico y la necesidad de corrección de las anormalidades anatómicas
4. Identificar factores de riesgo urodinámicos para predecir el desarrollo de deterioro del tracto urinario superior.
Hay criterios unificados y definidos, para realización de urodinamia en mujeres con IU en casos de:
1. No existir otras pruebas diagnósticas más simples que sean conclusivas
2. Falla en el tratamiento empírico
3. Imposibilidad de demostrar clínicamente, la presencia de incontinencia
4. Pacientes sintomáticas que tienen cirugía correctiva previa
5. Mujeres que han sido llevadas previamente a cirugía pélvica radical
6. Pacientes con enfermedad neurológica o sospecha de la misma1.
Hay puntos que generan discusión, como son, la necesidad y costo-efectividad de realizar estudio urodinámico de rutina, previo a cirugía, en mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo (IUE) pura o incontinencia urinaria mixta, en quienes se ha hecho el diagnóstico según la sintomatología referida por la paciente y los hallazgos al examen físico.
Otro punto que genera controversia es la coexistencia de IUE tipo II y tipo III y aunque la IUE tipo III (Deficiencia Esfinteriana Intrínseca), usualmente se asocia con cirugía pélvica previa (cirugía para incontinencia, histerectomía radical, resección abdominoperineal del recto, uretrotomía, resección o incisión del cuello vesical) o a condiciones neurológicas (mielodisplasia, condiciones neurológicas lumbosacras), en ocasiones se encuentra en mujeres de edad sin ninguno de estos factores aparentes.
Existen estudios que relacionan la severidad de la IU, de acuerdo a la escala de Stamey con el Valsalva Leak Point Presion (VLPP), encontrando una buena correlación inversa3 lo cual ayudaría a seleccionar el grupo de pacientes que se benefician de estudio urodinámico.
Firouz, realizó un metanálisis de estudios publicados entre noviembre de 1997 y octubre de 1999, en el cual se comparan los estándares prequirúrgicos recomendados incluyendo (a) historia miccional, (b) examen físico, (c) examen neurológico y vaginal, (d) prueba de pañales y (e) estudio urodinámico. Un total de 45 artículos fueron seleccionados, concluyendo que no existe un protocolo que sea óptimo en prever los resultados del tratamiento. También se encontró que no hay una evaluación estandarizada dentro de los estudios publicados, lo cual impide una comparación objetiva4.
Al igual que en los reportes norteamericanos y teniendo en cuenta que persisten puntos de discusión con respecto a la evaluación urodinámica prequirúrgica en mujeres con IU, no existe en nuestro medio unificación de criterios en cuanto al uso de la urodinamia, dentro de esta evaluación prequirúrgica, ni estudios que analicen su costo-efectividad. Queremos por tanto, hacer una correlación clínico-urodinámica en los casos de mujeres que han consultado a nuestro Servicio por IU, durante un período determinado, resaltando el valor clínico y urodinámico, en la acertada clasificación de cada caso de IU.
