Osteoporosis Inducida por Glucocorticoides, Estrategias de Prevención y Tratamiento

Las estrategias que han sido utilizadas para minimizar el efecto inductor de osteoporosis en los pacientes que definitivamente tienen que utilizar los GC se concentran en dos frentes: Medidas generales como ejercicio, calcio y vitamina D y los agentes antiresortivos. La estimulación de formacion ósea no ha dado hasta el momento resultados concretos favorables que permitan una recomendación al respecto.

Medidas generales

En este grupo de acciones preventivas es importante considerar la utilizacion de los GC a la menor dosis efectiva, y por el menor tiempo posible, puesto que los efectos son proporcionales a la dosis acumulativa total y pueden ser reversibles. También se puede considerar el uso de GC locales o por vía inhalada, ya que de esta forma se minimizan y aun se evitan muchos efectos sistémicos relacionados con el balance en el remodelado óseo. La utilización de GC interdiarios en algunas situaciones como el LES han dado buen resultado en preservar las funciones del eje hipófisis-adrenal, sin embargo, no ha sido exitoso en preservar el hueso.

Debido a que un efecto indirecto de los GC en el hueso se da por la miopatía esteroidea, es recomendable la práctica de ejercicios activos y con soporte de peso, como caminar, levantar pesas, hacer bicicleta, etc, con el fin de mantener el trofismo y la fuerza muscular y además prevenir las caídas que podrían eventualmente llevar a fracturas.

El calcio (1000 a 1500 mg/d) y la vitamina D (400 a 800 UI/d) han sido estudiados en varias formas y combinaciones en ensayos controlados con placebo34-36. La heterogeneidad de los pacientes, las dosis y el tiempo de exposición a los GC hacen difícil analizarlos en conjunto. No obstante, la densidad mineral ósea evaluada al año con DEXA a nivel de la columna lumbar muestra una diferencia entre 2.4 y 3.1%, que no es estadísticamente significativa, al menos que se combinen, en cuyo caso, la WMD (Diferencia promedio ponderada) es del 2.6 (95% CI 0.7, 4.5).

En el cuello femoral, solo dos estudios reportan resultados, ambos con diferencia positiva pero no significativa y con intervalos de confianza muy amplios37. Estos resultados de metaanálisis están de acuerdo con la creencia general de que los GC afectan primariamente al hueso trabecular, más que al cortical. La interpretación clínica de estas cifras es difícil, puesto que las diferencias expresadas como WMD no indican el cambio en DMO en cada grupo (Con relación a la línea de base), sino la diferencia entre grupos (Placebo y activo). Por otro lado, la combinacion de calcio y vitamina D es relativamente inócua, así que aunque la evidencia de un efecto protector sobre el hueso sea modesta, es recomendable especialmente en aquellos pacientes que van a iniciar una terapia crónica con GC (37). En lo que tiene que ver con la prevención de fracturas con calcio y vitamina D, se requieren mas estudios de seguimiento a largo plazo, puesto que los disponibles sugieren un efecto protector pero no estadísticamente significativo.

Agentes antiresortivos

En esta categoría se incluyen los medicamentos que inhiben la resorción ósea, tales como los bifosfonatos, la calcitonina y las hormonas sexuales.

La calcitonina es un agente indicado en el tratamiento de la osteoporosis establecida. Inhibe los osteoclastos y la resorción ósea. Una revisión reciente sobre calcitonina en osteoporosis inducida por GC realizada con 9 estudios aleatorizados y un total de 221 pacientes concluyó que la calcitonina previene la pérdida de masa ósea en la columna lumbar y el antebrazo en un 3% al año. La calcitonina no previene fracturas y además la tolerancia por vía nasal o subcutánea no fueron satisfactorias38.

Las hormonas sexuales tienen utilidad si hay deficiencia gonadal comprobada, sea de origen involucional o inducida por los GC. En estos casos, deben ser reemplazadas siempre y cuando no esten contraindicadas en cada caso particular. Tanto la suplencia de estrógenos39 como la de testosterona40 han demostrado que mantienen la DMO lumbar en pacientes con terapia de GC después de 1 año; sin embargo, ninguno de los dos ha mostrado efectos en el fémur ni en la prevención de fracturas.

Los bifosfonatos son un grupo amplio de medicamentos estudiados hace 3 décadas para el tratamiento de la enfermedad de Paget y más recientemente para la osteoporosis postmenopáusica41-43 y la inducida por GC.

El metaanálisis de Homik y cols44, analizó los estudios clínicos aleatorizados con etidronato y alendronato en pacientes recibiendo más de 7.5 mg/d de predisona o su equivalente y que además fueran controlados con placebo doble ciego45-47. Un total de 842 pacientes en 13 estudios son analizados y los resultados se expresan en WMD del porcentaje de cambio entre grupos placebo y de tratamiento activo.

En la columna lumbar, la diferencia es de 4.3% (95% CI, 2.7, 5.9), lo que confirma el efecto protector de los bifosfonatos en la masa ósea. Los resultados de este análisis sugieren que la disminución de fracturas vertebrales y no vertebrales no es estadísticamente significativa. Sin embargo, hay una tendencia a la disminución del riesgo de fracturas vertebrales del 24%44.

En el cuello femoral, la historia es distinta, el contenido de hueso cortical allí es importante y quizás por ello, los resultados en preservación de la masa ósea no son tan claros como en columna lumbar. La diferencia a este nivel es estadísticamente significativa, pero llega apenas al 2.1% (95%CI, 1.1, 5.8). También puede ser explicado porque el efecto de los GC en el cuello femoral es mínimo, por lo que no se esperaría un tamaño de efecto muy grande de los bifosfonatos.

Es muy importante tener en cuenta que la constante en los estudios de bifosfonatos en la prevención primaria y secundaria de la osteoporosis inducida GC es una mejor respuesta en la primaria. La mayor pérdida de masa ósea ocurre al comienzo de la terapia con GC, por lo tanto, también hay mayor espacio para demostrar la eficacia de una intervención como la de bifosfonatos. Los pacientes con placebo en los estudios de tratamiento (prevención secundaria), pierden mucho menos masa ósea comparada con la pérdida de los que recién inician GC. Lo que confirma la hipótesis de que la pérdida ósea es mayor en las etapas tempranas del uso de GC.

Los resultados, en términos de prevención de fracturas no son muy impresionantes, en buena parte porque la fractura como desenlace, es un evento tardío, o al menos posterior a un año, que es la duración de la mayoría de estudios con bifosfonatos. Se requiere un seguimiento a más largo plazo para ver un efecto clínicamente significativo.

El bifosfonato más nuevo en ingresar al armamentario de antiresortivos para la prevención y tratamiento de la osteoporosis inducida por GC es el risedronato. Actualmente es el único que tiene aprobada esta indicación por parte de la FDA. El risedronato tiene una potencia antiresortiva mucho mayor que el etidronato y el alendronato. Hasta el momento se han publicado dos estudios aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo que evalúan su eficacia y seguridad en pacientes usuarios de GC.48-49.

En el primero de los estudios mencionados, se estudiaron 224 pacientes tomando más de 7.5 mg/d de prednisona o su equivalente, por un período de doce meses y que recién iniciaban corticoterapia (Menos de 3 meses). Los autores evaluaron el cambio en la DMO con DEXA a nivel de la columna lumbar, el trocanter y el cuello femoral. Todos los pacientes del estudio recibieron calcio 500 mg/d y vitamina D si había deficiencia. Los pacientes en tratamiento activo recibieron risedronato 5 mg/d y los de control recibieron placebo. Los resultados indican que los pacientes con risedronato mantuvieron la DMO estable, mientras los pacientes en placebo presentaron una pérdida de masa ósea cercana al 3% en los tres sitios de medición. La diferencia entre placebo y risedronato fue de 3.8% en columna lumbar, 4.1% en cuello femoral y 4.6% en el trocanter. Todos estadísticamente significativos, y confirmando el efecto protector del risedronato sobre la masa ósea.

El estudio de tratamiento49, también multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, comparó risedronato 5 mg/d contra placebo. Todos los pacientes recibieron calcio 1 gr/d y vitamina D, 400 IU/d. Los 290 pacientes de este estudio llevaban mínimo 6 meses en corticoterapia, la mitad de ellos tenían AR o polimialgia reumática y en promedio llavaban 5 años tomando GC. Después de 12 meses, no hubo pérdida significativa de la masa ósea en el grupo placebo en la columna lumbar ni en el fémur. En comparación, los pacientes con risedronato aumentaron la DMO un 2.7% en columna lumbar, 1.9% en cuello femoral, y 1.6% en trocanter femoral. Estos cambios fueron estadísticamente significativos y confirman la eficacia del risedronato en el tratamiento de la osteoporosis inducida por GC.

Ninguno de los dos estudios fue diseñado con poder para evaluar fracturas. No obstante, el análisis combinado muestra una disminución de fracturas vertebrales del 70% demostrado por morfometría cuantitativa. En un intento por demostrar la seguridad del risedronato, los autores de ambos estudios incluyeron pacientes con alteraciones gastrointestinales y usuarios regulares de antiinflamatorios no esteroideos. Los resultados mostraron un porcentaje igual de molestias gastrointestinales en los pacientes con placebo y risedronato, confirmando la seguridad y buena tolerancia de este bifosfonato.

Conclusiones

El uso crónico de GC para el tratamiento de enfermedades inflamatorias puede inducir una forma de osteoporosis secundaria potencialmente prevenible. Hay evidencia proveniente de estudios clínicos para soportar el uso de medidas generales y de agentes antiresortivos para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis inducida por GC.

El reciente advenimiento del risedronato puede representar la herramienta mas útil y segura para evitar la pérdida de hueso trabecular o lograr su recuperación en aquellos pacientes sometidos a terapia prolongada con GC. Solamente la prueba del tiempo y la experiencia clínica a gran escala pueden revelar el verdadero papel de este nuevo bifosfonato en la prevención de la osteoporosis y de su temible consecuencia, las fracturas vertebrales y de cadera.

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