Vasculopatía Asociada a Trombosis Mesentérica

El síndrome anti _ fosfolipídico primario y/o secundario no podría estar exento de ocasionar trombosis mesentérica. El primer informe lo realizó Asherson y cols188, del St Thomas de Londres, en un paciente que presentó una trombosis de la mesentérica inferior sin vasculitis, a quien se la practicó una colectomía. En su laboratorio se documentó anticuerpos anticardiolipinas (acl) y el anticoagulante lúpico. Cinco años después un grupo japonés liderado por Sasamura, Yamamoto y cols189 describieron un paciente con ulceraciones de la mucosa intestinal a repetición asociado a títulos elevados de aCL. Posteriormente, Hamilton y cols190 describieron un caso con trombosis de la mesentérica superior; en 1992 Sánchez _ Guerrero, del grupo de Alarcón _ Segovia191 en México, describió el síndrome antifosfolípido primario como causal de infarto intestinal y el grupo italiano liderado por Tincani y cols192 describieron la patología intestinal asociado al síndrome antifostolipídico.

Los datos de laboratorio que se correlacionaron con el cuadro clínico fueron un incremento de la sedimentación globular, una hipocomplementemia, trombocitopenia y el factor reumatoide positivo.

Shapeero y cols164 en 1974 identificaron alguna evidencia radiológica de arteritis mesentérica en el estómago y en el intestino delgado, como seudo _ obstrucción, ileo, festonamiento a nivel de la mucosa debido al edema de la submucosa y por la hemorragia. A pesar de que Shapeero y cols164 fueron los que mejores describieron los aspectos radiológicos, ya Brown62 en 1956, Bruce y Sircus166 en 1959 habían realizado los primeros estudios radiológicos.

Phillips y Howland165 informaron en 1968 a través de una arteriografía una arteritis mesentérica que se confirmó por laparatomía. Deben resaltarse los trabajos de Shapeero y cols164, quienes revisaron 141 pacientes con lupus y manifestaciones abdominales, en el hospital de la Universidad de Pensilvania durante 20 años, y describieron los hallazgos radiológicos ya mencionados y los aspectos clínicos discutidos previamente, pero encontraron que 20% de sus pacientes tenían leucocitosis y 65% se encontraban anémicos, todos respondieron a esteroides.

Apperloo _ Renkema y cols193-194 en dos estudios publicados en 1994 sugirieron que la vasculitis mesentérica se presenta debido a que estos pacientes tienen una baja resistencia a la colonización de la microflora intestinal nativa debido a la presencia de anticuerpos de tipo IgG a la flora nativa, lo que sugiere un secuestro de la mayoría de los complejos inmunitarios, que participarían en las vasculitis.

Pancreatitis

La primera descripción de la pancreatitis como una manifestación del lupus fue realizada por Dubois en 195353, la informó como un cuadro clínico caracterizado por dolor en el epigástrico que se irradiaba a la espalda, náusea, vómito y elevación de los niveles de amilasa, fue su primer caso con 24.000 U y deshidratación. En la autopsia del paciente se observó una pancreatitis aguda secundaria a un proceso inflamatorio de las pequeñas arteriolas.

Inicialmente la mayoría de los autores no aceptaban la descripción de la pancreatitis asociada al lupus, siempre planteaban la asociación con medicamentos especialmente con esteroides. En la series de Fries y Holman en 197583, en la de Ropes85 en 1976, no se observaron casos de pancreatitis en 350 pacientes estudiados. Naomi Rothfield195 en la novena edición del libro de McCarthy recopiló 365 pacientes y observó pancreatitis en el 8% de los casos. En otra serie de la Universidad de Alabama sobre 168 pacientes estudiados en forma consecutiva por DiVittorio, Wees, Coopman y Ball196, encontraron pancreatitis en 7 (4%); 5 de ellos murieron.

En un pequeño metanálisis realizado por Reynolds y cols197, estudiaron 20 pacientes con pancreatitis incluyendo sus casos. El promedio de edad fue de 34 años y el promedio de duración de la enfermedad fue de 3.75 años, la dosis promedio de prednisona fue de 11 mg y 5 también recibieron azatioprina, 8 de los pacientes tuvieron crisis recurrentes de pancreatitis, la mayoría de estos pacientes tenían en promedio 6,2 órganos comprometidos por el lupus, no se puede descartar la posibilidad de los medicamentos como comorbilidad, pero la mayoría de los casos de lupus eran casos graves. Igual observación realizó Eberhard y cols en niños198. El trabajo de Reynold y cols197 a nivel de las necropsias, implican las vasculitis del lupus como mecanismo patogénico de la pancreatitis, la cual produce obliteración de los vasos pancreáticos. En las publicaciones de Reynolds y cols197 y la de Di Vittorio y cols196 del grupo de William Koopman, solo se pudieron recopilar 30 casos de pancreatitis y lupus hasta 1980, y hasta el año 2000, otros 50 casos de pancreatitis asociados al lupus se han reportado. En la mayoría de estas descripciones se analiza cómo la mayoría de los pacientes tienen compromiso multiorgánico, enfermedad de vieja data y uso prolongado de esteroides171-172,195-201, 220.

Baron y Brisson199 observaron que los casos de pancreatitis y lupus se presentaron con los brotes de actividad del
lupus (Figuras 8 y 9).

Figura 8. Paciente hombre de 24 años, con lupus quien presentó una pancreatitis aguda en el desarrollo de su enfermedad.

Figura 9. Histopatología del páncreas. Obsérvese un infiltrado inflamatorio (agudo y crónico).

Es interesante la revisión realizada por Mallory y Kern200 en Gastroenterology en 1980 en la cual intentaron analizar el papel importante de los medicamentos implicados en la patogénesis de las pancreatitis y los agruparon en tres: el primer grupo son los que tienen una relación causa _ efecto documentada como la azatioprina, las tiazidas, sulfonamidas, furosemida, estrógenos y tetraciclinas. En el segundo grupo, existen algunas evidencias que sugieren que estos medicamentos pueden participar en la patogénesis de la pancreatitis como la L – asparagina, clortalidona, corticoides, ácido etacrínico, fenformina y la procainamida. El tercer grupo de fármacos son los controvertidos como: las anfetaminas, opiáceos, rifampicina, isoniazida, cimetidina, ciproheptadina, salicilatos, acetoaminofen, 6- mercaptopurina y la colestiramina.

De los medicamentos mencionados las evidencias más fuertes de asociación de medicamentos y pancreatitis fueron con la azatioprina y la furosemida. Con los esteroides a pesar de que existen fuertes evidencias, existen otros que excluyen al corticoide como causa de pancreatitis.

El cuadro clínico de la pancreatitis es indistinguible de las otras etiologías, pero sugerimos que se realicen isoenzimas pancreáticas, ya que muchas causas de dolor abdominal por lupus se pueden asociar con hiperamilasemia. Es importante suspender los medicamentos que recibe el paciente y se debe ser cauto con los corticoides. El curso de la pancreatitis por lupus es benigna, pero pueden complicarse algunos casos con seudoquistes y abscesos pancreáticos171-172.

En 1993 un grupo de médicos taiwaneses liderados por Yeh y cols201 informaron sobre cuatro pacientes mujeres quienes consultaron a la emergencia del hospital universitario por una pancreatitis aguda asociada al lupus, con niveles altos de anticuerpos anticardiolipina y amilasa, todos los pacientes murieron. En una de las autopsias practicadas se encontró un trombo organizado en una de las arterias pancreáticas.

Ascitis y Peritonitis

O’Leary33 en 1934 de la Clínica Mayo y Tremaine34 fueron los primeros en informar la presencia de ascitis en el lupus36. Christian35 y el grupo del Monte Sinai en New York informaron otros casos en 1935. Fridberg, Gross y Wallach37 informaron otros casos con compromiso sistémico.

Los Reifenstein38 en 1939 informaron que el 72% de los pacientes tenían ascitis y peritonitis. Posteriormente Ropes85 manifestó que el 63% de sus pacientes tenían ascitis, a través de sus estudios de autopsia debía a las adhesiones de las asas intestinales, perihepatitis y a periesplenitis. Pero ascitis asociada a una irritación peritoneal y no secundaria a un síndrome nefrótico o a insuficiencia cardíaca, el mismo Ropes85 la detectó solo en 8% de los pacientes y Dubois y Tuffanelli en 196483 la describieron en el 11% de sus pacientes. La ascitis asociada a dolor abdominal es la ocasionada por el lupus, y se debe generalmente a un proceso inflamatorio generado por el depósito de complejos inmunitarios, mientras la ascitis sin dolor es la que se aprecia en los pacientes con síndrome nefrótico e insuficiencia cardíaca.

Víctor Pollack y cols168, en 1958 describieron y documentaron la serositis como causa de dolor abdominal, igual informe lo hizo Matolo y Albo163; ascitis no dolorosa secundaria a lupus fue informada por Biran y cols en 1976202 , Jones y cols203 en 1977, Schocker y cols204 en 1977. Biran y col202, al igual que Schocker204 , observaron depósitos de complejos inmunitarios y complemento en el fluido ascítico y en las serosas.

La peritonitis médica como causa de inflamación peritoneal y dolor abdominal en lupus no es clara, y muchas veces el dolor mejora al tratar el paciente; este término fue acuñado por Musher en 1972205, pero se había informado por Estes y Christian en 1971206 .

Algunos casos de lupus con poliserositis como manifestación inicial pueden ser refractarios a la terapia convencional con esteroides, por lo que es urgente el tratamiento con inmunosupresores especialmente la ciclofosfamida como lo informó Provenzano y cols en 1993206A (Figura 10).

Figura 10. Poliserositis lúpica (derrame pleural), pericarditis y ascitis.

Vitali y cols207 en 1992 en el estudio del Consenso de Lupus Europeo observaron tres casos de peritonitis estéril en 704 pacientes.

Schousboe y cols208 en 1988, en uno de los mejores artículos de revisión sobre peritonitis y ascitis en lupus, clasificaron a la ascitis en aguda y crónica. Entre las causas agudas describieron la peritonitis per se, infartos mesentéricos, perforación de víscera hueca, pancreatitis, hemoperitoneo y peritonitis bacteriana. Como causas crónicas, la peritonitis lúpica, la insuficiencia cardíaca congestiva, la pericarditis, el síndrome nefrótico, el síndrome de Budd- Chiari, la enteropatía perdedora de proteínas, las neoplasias con metástasis, la cirrosis y la tuberculosis peritoneal. La peritonitis es generalmente de carácter inflamatorio, en el peritoneo histológicamente se encuentran depósitos de complejos inmunitarios e infiltrados inflamatorios, generalmente los pacientes tienen dolor abdominal, pero hay informes sobre pacientes que no lo tienen.

Ascitis en niños con lupus neonatal y anticuerpos anti _ Ro se han observado por la insuficiencia cardíaca o por el depósito de complejos inmunitarios a nivel de las serosas209.

En algunos pacientes la ascitis puede ser la primera manifestación del lupus210,211, puede ser masiva202,208,212, puede presentarse como una peritonitis bacteriana espontánea213, similar a una peritonitis en aquellos pacientes con insuficiencia renal y utilizan la diálisis peritoneal 214, o simulan un tumor de Brenner y ocasionan un seudo _ síndrome de Meig215, o se asocian a una gamapatía oligoclonal216 . A nivel del líquido ascítico suele encontrarse depósitos de complejos inmunitarios, anticuerpos antinucleares, células LE, anticuerpos anti-ds-DNA e hipocomplementemia202-204.

Hígado

La hepatomegalia está presente entre el 10% al 32% de acuerdo a algunas series, pero esta frecuencia ha disminuído en las últimas dos décadas. En las primeras series como la de Griffith y Vural217 publicada en 1951 se observó hepatomegalia en 6 de 18 pacientes, en la mayoría de los casos se presentó degeneración grasa y necrosis en algunos hepatocitos. Dubois en 195353 observó hepatomegalia en 34% de sus casos y en una niña de nueve años describió arteritis en una de las arterias hepáticas. Ropes en su serie encontró hepatomegalia en la mitad de sus casos en 197685. Desde 1941 Paul Klemperer informó que a pesar de encontrar hepatomegalia, la función y la histología hepática eran normales41; esta misma observación la hizo Larson en 1961218; King y cols219 en 1977, observaron hepatomegalia en 28 de 108 niños con lupus.

La ictericia se describe con menos frecuencia. Naomy Rothfield en el libro de Mc Carty en 1979 la informó en 9 de 375 pacientes, es decir en el 3% y la causa más frecuente en el lupus se asoció a anemia hemolítica y a la hepatitis lupoide195. Dubois y Tuffanelli la encontraron en el 3.8 % de sus 520 pacientes83.

Las pruebas para analizar la función hepática casi siempre se solicitan cuando se realiza un panel de química sanguínea y se obtienen en forma incidental. En la experiencia de Daniel Wallace220, la mayoría de alteraciones de la función hepática están asociadas a los AINEs y al metotrexate. Al realizar los estudios histológicos, la mayoría de los cambios son inespecíficos. Seaman y Plotz221 informaron que dosis terapéuticas pueden elevar los niveles de las enzimas en el hígado del paciente con lupus. Muy pocos estudios de lupus y alteraciones hepáticas se han realizado.

Rothfield encontró elevación de las enzimas hepáticas en el 30% de los pacientes195. Gibson y Myers222 en 1981 al estudiar 81 pacientes con lupus y enfermedad hepática encontraron elevación de las enzimas hepáticas en el 55% de los casos y hepatomegalia en el 27% de sus pacientes. Alteración de origen no hepático se encontró en 9 pacientes, alteraciones por medicamentos (tóxicos) en 14 pacientes y en 3 casos se presentaron alteraciones secundarias a insuficiencia cardíaca. De las 19 biopsias revisadas se encontró que 12 eran normales, había infiltrados inflamatorios portales en 5, una paciente tenía hígado graso y otra paciente presentaba hepatitis crónica activa.

Altomonte y cols en 1984223 compararon 18 pacientes mujeres con lupus que no se conocía que tuvieran alteración de la función hepática, con 20 controles sanos. Se encontró retardo en la excreción de la bromosulfataleína en el 27% de los casos, incremento de la gamaglutamil transpeptidasa, en el 38 % de los casos de lupus.

MH Miller y cols224, del grupo de Toronto, observaron 260 pacientes y encontraron alteración de la función hepática en 60 pacientes, de los cuales encontraron una causa posible de la alteración hepática en 33 pacientes (27 por aspirina, 6 por alcohol). Informaron que 12 pacientes tenían elevación de las transaminasas y plantearon la posibilidad de una enfermedad subclínica como una causa probable.

Runyon y cols225 en 1980 informaron alteración de las enzimas hepáticas en 124 de 206 pacientes e identificaron enfermedad hepática en 29 pacientes; esteatosis en 12 pacientes, cirrosis en 4, hepatitis crónica activa en 3, necrosis centro-lobulillar en 3, hepatitis persistente en 2, micro abscesos en 2; 3 pacientes fallecieron a causa de una insuficiencia hepática.

Kushimoto y cols226, en 1989 y el grupo del Johns Hopkins encontraron elevación de las enzimas hepáticas en pacientes con actividad de su enfermedad.

En las 58 autopsias descritas por Ropes85 en 1976, encontró hepatomegalia en el 50%, infiltración grasa de moderada a grave en el 44% de las autopsias, congestión portal en el 47%. Apenas se observaron cuerpos de hematoxilina en tres pacientes, arteritis en catorce y hemosiderosis en una.

En cuanto a los esteroides, Klemp y cols227, en 1986 describieron hígado graso y presencia de regeneración nodular e hiperplasia. En 1989 el argentino Oswaldo Hubscher y Boris Elsner228 describieron un caso de transformación nodular en el hígado de una paciente con lupus, no es claro si el danazol que se le administró a esta paciente, estaba relacionado con la transformación nodular. Klemp y cols227, Hubscher y Elsner228 llaman la atención sobre estos pacientes con pruebas funcionales hepáticas normales, donde solo encontraron la hepatomegalia como sugestivo de una enfermedad hepática y plantearon que medicamentos como los esteroides, las sustancias anabólicas, y los inmunosupresores pudieran tener un papel patogénico.

La transformación nodular del hígado se ha descrito en pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo como la artritis reumatoidea, el síndrome de CREST y en el síndrome de Felty, en este último se ha informado hipertensión portal. Kuramochi y cols229, informaron un caso de lupus con transformación nodular del hígado e hipertensión portal en 1982 y fue el primer informe de este tipo de asociación. Al parecer la transformación nodular del hígado está relacionada con una alteración de la microcirculación. El proceso inflamatorio a nivel de hígado y sistema nervioso no es muy fácil de explicar en el lupus, ya que los estudios que se han realizado en muchos casos no son concluyentes.

Shapiro y cols230 en 1985 informaron sobre un paciente con lupus que presentaba unos cuerpos membranosos concéntricos.