Cavidad Oral

La descripción del compromiso de la mucosa oral por el lupus fue realizado por los franceses y los germanos. Las primeras observaciones y descripciones se hicieron en el lupus fixe y no en el eritema centrífugo de Biett, y esta descripción se le atribuye a Bazin en 1861. Posteriormente, Dubrevilh en 190163 en los anales de dermatología de marzo, describió en forma amplia en su artículo titulado “Lupus érythémateux de la muquese buccale” las úlceras orales. Posteriormente, describieron el compromiso de las mucosas en varios artículos que se publicaron a comienzos del siglo XX por Capelle en 190164, Arndt en 190466, Otto Kren en 190665, Balzer et Galup en 190767, L-M Pautrier et Fage en 190968, Bechet en 192769 y otros artículos ya descritos en las manifestaciones cutáneas, donde se describieron en una u otra forma la frecuencia del compromiso de las mucosas a nivel de los labios, la mucosa de los carrillos, el velo del paladar, la lengua y la laringe.

La ulceración de la mucosa oral se presenta especialmente en el lupus agudo, en algunos pacientes produce muchas molestias y en otros no. Las úlceras orales también se observan en el paladar, la mucosa lingual y las encías.

La presencia de las úlceras orales puede preceder algún brote de actividad sistémica. Representa un criterio diagnóstico de lupus. Su frecuencia es variable de acuerdo a las series publicadas que oscilan desde el 7% por Jessar51 y col, hasta el 57% en la serie de Yell y col70. Burge y cols71 en 1989 confirmaron una prevalencia del 25% de ulceras orales en los pacientes. Las lesiones orales son eritematosas en un 35%, discoides en el 16% y ulcerativas en el 6%.

Existen tres artículos, el de Urman y cols72 en 1978, Jonsson y cols73 en 1984 y Schiodt74 que estudiaron las mucosas orales y describieron las lesiones discoides a nivel de la gingival, mucosa labial y el borde vermellon de los labios. Se pueden ulcerar e infectar por candidiasis hasta un 50% de los pacientes. Las úlceras son generalmente de un tamaño de 1_2 cm y se observan especialmente en el paladar duro. Las lesiones eritematosas no son dolorosas, planas de bordes no definidos. Casi todas estas lesiones se aprecian cuando el paciente se encuentra activo (Figura 3).

Figura 3. Ulceras orales. Se observa en la cara externa de la lengua de ± 0.5 cm en una paciente de 22 años con lupus activo

Otras lesiones a nivel de la cavidad oral que son poco frecuentes es la gingivitis ulcerativa necrotizante aguda informada por Andreasen y col74A en 1964 y Jaworski y cols75 en 1985. Este último grupo plantea que este tipo de patología está relacionada con los esteroides e inmunosupresores y aconsejan el uso de una higiene adecuada de la cavidad oral. Se ha descrito también fenómeno de Raynaud en la punta de la lengua por daCunha y cols76 en 1985, bulas en la cavidad oral por Wanke y cols77 en 1984 y leucoplaquia por Miranda y Lozada _ Nur en 199678. Tannenbaum y Tuffanelli79 en 1980 informaron que los antimaláricos pueden producir una lesión pigmentaria pardusca a azul grisosa a nivel de la mucosa oral.

Faringe: La odinofagia es una manifestación frecuente en los casos de lupus agudo, en algunas ocasiones precede a la actividad de la enfermedad y se confunde en muchas ocasiones con una infección viral o bacteriana de las amígdalas. Los inmunosupresores pueden producir odinofagia por candidiasis.

Esófago: El compromiso del esófago por el lupus es difícil de establecer y su frecuencia puede variar de acuerdo al interés del investigador que busque intencionadamente este compromiso.

El compromiso del esófago asociado a una colagenosis lo estableció Ehrmann en 190380 al estudiar la esclerodermia. Posteriormente, en 1944, Hale y col81 describieron la apariencia radiológica del compromiso. Solo hasta 1952 Baggenstoss82 describió la disfagia al analizar las lesiones viscerales en el lupus.

Posteriormente el compromiso del esófago fue descrito en la serie de Jessar y cols51 en 1953, Harvey y cols52 en 1954, Dubois en 195453, Dubois y Tuffanelli en 196483, Fries y Holman en 197584, Ropes85 en 1976, Nadorra y cols86 en 1987 especialmente en los niños; la incidencia varía entre 1.5 % hasta un 22% de acuerdo a la serie. Uno de los problemas de esta variación es la ausencia de correlación entre la sintomatología y la patología de acuerdo al planteamiento de Castrucci y cols87.

La sintomatología del compromiso del esófago varía desde una disfagia, sensación de quemadura, reflujo gastroesofágico hasta dolor torácico. La esofagitis con erosiones desde la serie de Harvey52 se informa que puede ser hasta de un 3.5% de los pacientes, la perforación del esófago o síndrome de Boerhave es rara en el lupus. Harvey52 en 1954 notó la presencia de arteritis en cuatro pacientes con lupus y observó la asociación de úlcera a nivel del esófago.

Los primeros estudios radiológicos del esófago fueron realizados por Gould y Daves88 en 1958; los estudios de la motilidad los iniciaron Creamer y cols89 en 1956 en los pacientes con esclerodermia. Mary Betty Stevens y cols90, del grupo de Lawrence Shulman, y Thomas R. Hendrix, del Johns Hopkins, estudiaron la hipoperistalsis y la aperistalsis en 1964 en un grupo de pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo. Hipoperistalsis y aperistalsis ha sido informada hasta en el 72% de los pacientes por Ramírez _ Mata, Reyes y Alarcón _ Segovia en 197491, Tatelman y col92 en 1966 y Clark y cols93 en 1967.

Keat94 demostró atonía y dilatación del esófago en pacientes con lupus a través del esófagograma en 1961.

Es interesante comentar dos estudios latinoamericanos el de Armas _ Cruz y cols95 (Figura 4) en 1958 donde no encuentra compromiso esofágico y el de Ramírez _ Mata y Alarcón _ Segovia91 en los que estudiaron un grupo no seleccionado de pacientes con lupus, utilizaron para ello la manometría esofágica y encontraron alteración de la motilidad en 16 pacientes, cuyos síntomas fueron leve disfagia, pirosis y regurgitación. Ausencia de peristaltismo e hipoperistalsis la observaron en siete pacientes a nivel del tercio superior del esófago, en los dos tercios inferiores del esófago en tres, y en todo el esófago en dos pacientes. No encontraron relación entre la disfunción del esófago y la actividad, duración y tratamiento del lupus.

Figura 4. Dr. Rodolfo Armas Cruz. Fue el primer latinoamericano en presentar una casuística de lupus, publicada en el American Journal of Medicine en 1958.

Castrucci y cols87 demostraron que la alteración de la motilidad del esófago se pudiese ocasionar por una reacción inflamatoria a nivel de los músculos esofágicos por isquemia o vasculitis a nivel del plexo de Auerbach.

Nadorra y cols al estudiar 26 autopsias de niños con lupus, observaron en dos de ellos atrofia de la fibra muscular esquelética. Llama la atención el estudio de Stevens y cols90 realizado en 1964 en donde demostraron que la hipoperistalsis y la aperistalsis en los pacientes con lupus se asociaban al fenómeno de Raynaud.

Estómago y duodeno: La primera descripción de la asociación de úlcera gástrica y lupus es difícil de constatar históricamente y es parecida a la historia del descubrimiento de la causa y tratamiento de la enfermedad ulcerosa péptica y eso ocurre por no revisar la historia del conocimiento de la enfermedad. John Warren y Barry Marshall96 tienen el crédito de haber descubierto y revolucionado la comprensión de la úlcera péptica al describir el Helicobacter pylori. Durante 100 años la etiología se concentró alrededor del ácido gástrico. Pero la hipótesis sobre el origen bacteriano se remonta a 1875, ya que una serie de investigadores observaron microorganismos alrededor de la úlcera como agente causal. Algunos investigadores como Kussmaul en 186897 y Gorham en 194098, advocaron el uso de los compuestos de bismuto para tratar las úlceras pépticas. Posteriormente, Benjamín Burg99, en el hospital Mount Sinai de New York, utilizó la vagotomía parcial para reducir las infecciones secundarias marginales; por esta observación Constance Guion100 del New York Hospital utilizó clortetraciclina en 1946 para el tratamiento de la úlcera péptica, práctica que se abandonó posteriormente. Pero el mérito importante de la etiología bacteriana de la úlcera péptica y su tratamiento con antibióticos lo tiene John Lykoudis (1910 _ 1980), quien se graduó en la Escuela de Medicina Militar en Grecia en 193498, 101 (Figuras 5 y 6).

DEPARTMENT OF HISTORY
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Department of history
John Lykoudis: an unappreciated discoverer of the cause and treatment of peptic ulcer disease
THE LANCET . Vol 354 November 6, 1999
Basil Rigas, Chris Feretis, Efstathios D Papavassiliou

Figura 5. Facsímil del artículo de la revista Lancet (noviembre 1999) donde se resalta
el trabajo de John Lykoudis sobre causa y tratamiento de la úlcera péptica.

Figura 6. Dr. John Lykoudis.

Lykoudis padecía de una úlcera péptica y tuvo varios episodios de hemorragia gastrointestinal. En 1958 presentó una crisis de gastroenteritis hemorrágica, para lo cual utilizó tratamiento con antibióticos mejorando no solo su gastroenteritis sino también los síntomas de la úlcera, por ello Lykoudis consideró la etiología infecciosa para la úlcera péptica101. Utilizó una combinación de medicamentos como el 5,7 _ de Iodo _ 8 _ oxiquinoleina 0.125 g. 5 Iodo _ 7 _ cloro 8 _ oxiquinoleina 0.125 g; alilsulfatiazol 0.3 g sulfato de estreptomicina 0.075 g y vitamina A 100.000 U, todo en una tableta y lo administraba 6 _ 8 veces al día por 10 días, a este compuesto lo denominó Elgaco de las palabras griegas (el kos) que significa úlcera y/o gástricos y co (colitis) 98, 101. Utilizó este compuesto en miles de pacientes con mejoría de las úlceras gástricas y la gastritis. Lykoudis tocó las puertas de varios laboratorios como JR Geigy S.A, Farbwerke Hoechst AG, Schering AG, Bayer, Leo Pharmaceutical; Specia y Rhone Poulenc, pero nunca recibió el apoyo formal ni la aceptación de los líderes de opinión de la época98, 101. Su trabajo “Ulceras del estómago y duodeno” fue rechazado por la revista Lancet el 1º de septiembre de 1966 porque “no parecía apropiado para nuestra revista”, ironía de la historia médica, por ello debemos reivindicar a Lykoudis como el primero que pensó en la etiología infecciosa y el tratamiento antimicrobiano de la úlcera péptica. No se ha logrado ubicar el primero que describió la asociación de lupus y úlcera gástrica101. La asociación de úlcera péptica y lupus nunca se ha logrado demostrar, a pesar de que en las primeras series como la de Brown y cols61 se informaba sobre la asociación de úlcera péptica y lupus en el 5% de los pacientes (4 de 85), mientras que Ropes85 planteó una incidencia del 20% (7 de 35 pacientes), Dubois y Tuffanelli83 del 1.5%, incluyendo un caso de perforación que asociaron al uso de esteroides. En el libro de Dubois y Wallace102 publicado en 1987 afirman que son escasas las necropsias que muestren erosiones y úlceras en la mucosa gástrica y duodenal por arteritis lúpica, pero si existen las evidencias de enfermedad úlcero péptica asociada a medicamentos como glucocorticoides, aspirina y AINES en el 49% de los pacientes; en cuanto a los esteroides la úlcera gástrica se asocia a estos si la dosis es mayor de 20 mg/día por más de tres meses y si la dosis es mayor de 60 mg / día en algunos casos las lesiones aparecen en pocas semanas. La patogenia que se sugiere como causal de úlcera gástrica es la asociación de micro _ vasculitis con una alteración en el recambio celular de la mucosa producida por los glucocorticoides.

Siurala y cols103, investigadores de origen escandinavo, en 1965 practicaron biopsia gástrica a 17 pacientes con lupus, 4 mostraron gastritis superficial, 8 pacientes gastritis atrófica y 5 normales.

Recientemente, en 1996 Kalman y cols104 informaron un caso de una úlcera gástrica gigante en un paciente con síndrome antifosfolípido que mejoró con anticoagulantes y esteroides.
Okayasu y cols105 en el Japón no informaron asociación del cáncer gástrico en pacientes con lupus al estudiar el riesgo de cáncer con pacientes con enfermedades del tejido conjuntivo.

Duodeno e intestino delgado

Históricamente el compromiso del duodeno y del intestino delgado por lupus, solo se pudo conocer un poco a partir de la década de 1950 y especialmente después de la publicación del libro del gran maestro de la gastroenterología de la época H.L. Bockus en 1946 por la W.B. Saunders Co106. La teoría de Bockus sobre la úlcera duodenal estaba relacionada con la estasis duodenal; la teoría de Shirey, Haserick, y Brown61 de la Cleveland Clinic, planteaban que la úlcera gástrica y duodenal pudiese estar relacionada con dosis altas de glucocorticoides. A nivel del duodeno, solo la estasis con dilatación de la segunda porción del duodeno y la úlcera duodenal están relacionada con el lupus.
Para analizar en forma coherente la historia de la patología del intestino delgado, queremos establecerlo a través de diferentes entidades que se han descrito asociadas al lupus. La subdividiremos de la siguiente forma: Ileo-yeyunal, enteritis lúpica, síndrome de mala absorción, enteropatía perdedora de proteínas, las diferentes manifestaciones vasculares, las patologías asociadas a los medicamentos y la asociación de las patologías gastro-intestinales.

Ileo-Yeyunal

En el libro de Bockus106 y en el artículo de Brown y cols61 se mencionó este compromiso. Gumpel y cols107 mencionaron en su artículo publicado en 1957, la presencia de múltiples úlceras en el intestino delgado por el uso de esteroides, igual planteamiento hicieron Berg y cols108 en 1960.

Enteritis lúpica

El edema y la inflamación de la mucosa intestinal puede ocasionar diarrea y dolor abdominal, de acuerdo a las descripciones de Dubois53, Pachas y cols109, Patterson y cols110 y Finkbiner y col111.
La enteritis lúpica la dividimos en tres tipos de patologías relacionadas con edema e inflamación de la mucosa que puede comprometer estómago, duodeno e intestino delgado no asociado a una lesión de vasculitis o vasculopatía, sino que está asociada al depósito de complejos inmunitarios, La enteritis lúpica la dividimos en tres tipos de patologías relacionadas con edema e inflamación de la mucosa que puede comprometer estómago, duodeno e intestino delgado no asociado a una lesión de vasculitis o vasculopatía, sino que está asociada al depósito de complejos inmunitarios, lo que induce a un incremento de la permeabilidad capilar y posteriormente compromete las células epiteliales, como se observa a nivel de la membrana basal del glomérulo. Con este tipo de lesión se ha observado la enteropatía perdedora de proteínas y el síndrome de mala absorción de grasas.

Kurlander y Kirsner112 describieron la enteropatía asociada al lupus y fue una de las primeras descripciones del compromiso a nivel del intestino delgado en 1964. Un año después, un grupo de Finlandia, dirigido por Siurala y cols103, describen el cuadro clínico caracterizado por dolor abdominal, diarrea, esteatorrea y mala absorción que se documentó con la prueba de la D-xilosa. Waldmann y cols113, en 1969 describieron por primera vez la asociación de lupus y la enteropatía perdedora de proteínas. Posteriormente otros autores comunicaron algunos casos aislados pero no explicaron la patogénesis y el mecanismo del daño. En 1971 Bazinet y col113A definieron claramente la mala absorción en el lupus eritematoso sistémico y hasta 1996 había menos de 20 casos publicados. Pachas y cols109 en 1971 definieron la entidad como una enteropatía perdedora de proteínas, diferente al síndrome de Cronkite _ Canadá que se caracteriza por una pérdida excesiva de proteínas plasmáticas a través de la mucosa intestinal, ocurre en mujeres jóvenes, y se caracteriza por diarrea, hipoproteinemia y edema periférico.

Milton y cols114 en 1981 trataron de explicar la patogénesis de esta entidad y la relacionaron a una venulitis, parecida a la que se observa en la piel, al observar un engrosamiento de las membranas basales de las vellosidades intestinales.

Ocasionalmente la enteropatía perdedora de proteínas puede preceder el diagnóstico de lupus como lo documentó Pachas en 1971109, Chung y cols115 en 1992, José Fernando Molina y cols en 1996116, en niños y Sunheimer en 1995117. La respuesta de los pacientes con enteropatía perdedora de proteína a dosis moderada de esteroides es patética como lo demostró Trentham y Masi118 en 1976, que ha sido corroborado por otros autores como Sukahara y cols119, Weisman y cols120 en 1981 y Rustagi y col en 1988121. Estos últimos investigadores llamaron la atención sobre una probable asociación entre lupus y enfermedad celiaca con el haplotipo HLA B8 y DR3, siendo este haplotipo el más frecuente en la población caucásica.

El tránsito intestinal es uno de los procedimientos diagnósticos que se empleaba y en donde se observaba floculación, fragmentación y grumos de la mucosa. La biopsia de la mucosa intestinal es el estándar de oro para el diagnóstico. Siurala y cols105 fueron los que más biopsias de la mucosa del intestino delgado han practicado y en algunos casos la biopsia ha sido normal. Kobayashi y cols122 han insistido en la atrofia de las vellosidades, el edema y la inflamación leve. Benner y col123 en 1989 estimularon dos tipos de estudios para la enteropatía perdedora de proteína como son: el incremento de la excreción fecal de albúmina para observar la actividad de la entidad y la depuración de la a-1 antitripsina que además ayudaría al monitoreo de la respuesta a la terapia.