Historia de las Manifestaciones Gastrointestinales del Lupus Eritematoso Sistémico

ANTONIO IGLESIAS GAMARRA Y COLS.

Dr. ANTONIO IGLESIAS GAMARRA
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Dr. PHILIPPE CHALEM
Reumatólogo Fundación Instituto de Reumatología e Inmunología
Santa Fe de Bogotá

Dr. JOSÉ FÉLIX RESTREPO SUÁREZ
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
Coordinador Unidad de Reumatología

“El que pregunta con mala intención no merece conocer la verdad”.
San Ambrosio
“La vida es un viaje, la idea es el itinerario”.
Víctor Hugo
“Nada más contrario a la curación que el cambiar frecuentemente de remedio”.
Séneca

Resumen

En este artículo revisamos la historia de las manifestaciones gastrointestinales en el Lupus Eritematoso Sistémico desde el siglo XIX hasta nuestros días, recorriendo cada uno de los órganos involucrados en este sistema y haciendo especial mención de la gastropatía, enteritis, ileitis, síndrome de malabsorción, vasculitis y vasculopatía intestinal, trombosis mesentérica, pancreatitis, ascitis, peritonitis, hepatitis autoinmune, entre otros.

Summary

In this paper we reviewed the history of the gastrointestinal manifestations in systemic lupus erythematosus since century XIX to our days, making a review of every organ and system involved, with special emphasis in gastropathy, enteritis, ileitis, malabsorption syndrome, vasculitis, bowel vasculopathy, mesenteric thrombosis, pancreatitis, ascites, peritonitis, autoimmune hepatitis, and more.

Las primeras manifestaciones gastrointestinales del lupus fueron mencionadas por Kaposi en su artículo clásico en 18721. Uno de los primeros síntomas descritos como manifestación gastrointestinal fue el dolor abdominal que no se informó asociado al lupus, sino que se asoció a la púrpura descrita por Shönlein en 18372 y por otros autores. En las descripciones de Johnson3 en su libro “Disease of the Kidney” en 1852 en donde analizó la asociación de púrpura y nefritis, la de Henoch en 18744, los casos aislados de Silbermann en 18905, hasta la de William Osler6-8 en tres artículos donde se describieron 29 pacientes, sólo tres de ellos tenían lupus, el dolor abdominal y la hepato esplenomegalia fueron los síntomas y signos más importantes. En estas publicaciones se confundieron el lupus y el dolor abdominal. Es posible que algunos de los casos descritos por Mackenzie en 18989 y Macalister10 en 1906, fueran lupus con dolor abdominal; la púrpura y las manifestaciones cardíacas también se describieron en estos dos artículos, como posibles criterios de la enfermedad.

En los casos descritos por Osler, él denominó el dolor abdominal como “Crisis gastro-intestinal” y con esa capacidad de visionario clínico, planteó que este síntoma pudiese mimetizar otro tipo de enfermedad (Figuras 1 y 2).

Figuras 1 y 2. Sir William Osler. Durante la práctica de una autopsia, observar la falta de guantes. En la Fig. 2, en el anfiteatro con un grupo de estudiantes del Johns Hopkins.

Las manifestaciones gastrointestinales solo se mencionaban en los primeros artículos sin resaltar su importancia y solo se enunciaban algunos síntomas como náusea y dolor abdominal. En las primeras autopsias se describieron algunos órganos como el estómago, duodeno, colon, hígado y bazo en forma sucinta. El dolor abdominal, las náuseas y vómitos se mencionaron además en los artículos de Brooke en 189511, Sequeira y Balean en 190212, Jadassohn en 190413, Short en 190714, Dawson15 en 1907, Pernet16 en 1908, Kraus y Bohac17 en 1908, Macleod en 190818, McDonagh19 en 1909, Roberts en 191120, Gray en 191321, Brown en 191722, Clough en 191723, Low Logan y Rutherford en 192024, Little en 192025, Keith y Rowntree en 192226, Goeckermann en 192327, Robertson y Klauder en 192328, Libman y Sacks en 192329, Keefer y Felty en 192430, Mook, Weiss y Bromberg en 193131. Un año después, en 1932, Madden32 de la Clínica Mayo informó sobre nueve casos de autopsia y O’Leary33 de la misma clínica en 1934 publicó 10 casos de autopsia y describió los hallazgos encontrados en el bazo (infartos múltiples, tuberculosis miliar, congestión pasiva, infartos sépticos y esplenomegalia), en el hígado (congestión pasiva, hepatomegalia y cambios grasos) y en un ítem aparte describió otros hallazgos a nivel gastrointestinal como (enteritis tuberculosa aguda, ascitis y la colitis ulcerativa). Este artículo no comenta estos hallazgos, pero la descripción de los hallazgos de O’Leary33 un eminente dermatólogo de la época, de la Clínica Mayo fueron los primeros informes publicados sobre la patología del lupus.

Tremaine34 en 1934 informó dos casos con poliserositis, poliartritis y glomerulonefritis, que él describió como enfermedad de Pick, donde se mencionaba la ascitis; un año después Christian35 describió un caso de lupus como fiebre de origen desconocido, con compromiso de las serosas (ascitis); similares descripciones las realizó Baehr, Klemperer y Schifrin36 en 1935. En 1936 Friedberg, Gross y Wallach37 informaron cuatro casos, en los que se describió el compromiso sistémico del lupus sin compromiso cutáneo y una de las manifestaciones sistémicas era la serositis (ascitis).

Los Reifenstein38 en 1939 de la Universidad de Siracusa describieron en un artículo con el título más largo de la literatura médica, la peritonitis en 13 de 18 pacientes a quienes se les realizó autopsia y analizaron las adhesiones fibrosas entre el peritoneo con el estómago, el colon transverso y el hígado. Además describieron un caso de pancreatitis, esplenomegalia y periesplenitis, la hepatomegalia con perihepatitis y la infiltración grasa del hígado. Las descripciones patológicas del grupo de Siracusa marcaron una época en los estudios de anatomía patológica del lupus. Rose y Pillsbury39 en 1939 y Mattews40 en 1942 describieron la pileflebitis; Klemperer, Pollack y Baehr en 194141 describieron la perihepatitis, la necrosis focal y la angeitis; la necrosis focal del hígado y la infiltración grasa, la describieron Tumulty y Harvey en 194942. El bazo era el otro órgano que revisaban los clínicos y los patólogos, Kaiser43 ya describía en 1942 la degeneración fibrinoide; Ginzler y Fox44 en 1940 describieron el engrosamiento de la íntima de las arterias esplénicas, la necrosis de la pared de los vasos; los cuerpos de hematoxilina eosina y la fibrosis periarterial. A nivel de las arterias de los cuerpos de Malpighi en las arterias penicilares informaron la presencia de anillos concéntricos de tejido colágeno (apariencia en bulbo de cebollas). Este hallazgo también lo encontró Kaiser43 en 1942 en 15 de 18 pacientes con lupus eritematoso sistémico. Teilum45 en 1948 pensaba que esta lesión se debía a la producción excesiva de globulinas y los anillos de colágeno representaban depósitos de paramiloide.

Lian y cols46 en 1947 al describir el compromiso visceral del lupus, le cambiaron el nombre por un galicismo polisilábico: “lupus érithémato _ viscerite maligne”, que no aportó ningún conocimiento a lo que ya estaba descrito.

Neumann en 188048 describió en forma magistral la degeneración fibrinoide. En 1942 Klemperer47 y cols, del grupo del Monte Sinaí en New York también la observaron y además describieron las alteraciones micro y macrovasculares, que fueron similares a las descripciones en los vasos de hígado y bazo realizadas por Kaiser43 y Ginzler-Fox44.

En la década de los años 40, se informaron las grandes series de casos con lupus, una de las cuales fue la de Hamilton Montgomery, egregia figura de la dermatología de la Clínica Mayo y su fellow William G McCreight49 quienes analizaron los primeros 154 pacientes, desde comienzos del siglo XX hasta 1938, que habían consultado a la Clínica Mayo y que publicaron en el Oxford Medicine. Esta serie incluía los casos informados por Goeckerman, Keith y Rowntree, Brunsting y Montgomery.

Otro informe recopiló todos los casos de lupus desde 1938 hasta 1947 que fueron vistos por Kierland, Montgomery, Stickney, Keith, Slocumb y O’Leary e incluyeron además los casos en los que Hargraves, Richmond y Morton describieron las células LE. Estas dos series suman 286 pacientes y solo se menciona sucintamente que el compromiso gastrointestinal fue mínimo.

Soffer y Bader50 en una pequeña serie de 18 pacientes encontraron que cuatro presentaban dolor abdominal asociado a perihepatitis y periesplenitis. Jessar y cols51 en 1953 revisaron la literatura y recopilaron 279 pacientes, estudiaron 44 pacientes de ellos y encontraron dolor abdominal en el 20% de los pacientes y en 15% observaron náusea, vómito y diarrea. La serie de Harvey y cols52 publicada en Medicine sobre 134 pacientes, reunió la mayoría de la información publicada sobre lupus de la época y fue la más explícita en cuanto a los hallazgos gastrointestinales. Se observó que el 14% de los pacientes se quejaban de náuseas, 11% de vómito, 8% de diarrea, 5% de hemorragia gastrointestinal, 10% de dolor abdominal, 6% de disfagia; 7% de los pacientes tenían lesiones en el esófago, 3 difteritis con esofagitis y 4 presentaban ulceración en el esófago. Siete de estos pacientes se quejaban de dolor abdominal y calambres asociado con hemorragia intestinal. En tres de ellos encontraron una arteritis aguda con trombosis de los pequeños vasos y ulceración a nivel del intestino delgado. El colon se comprometió en 5 pacientes, de los cuales en 4 se evidenció una arteritis con ulceración de la mucosa. En 2 pacientes se observó arteritis en el área portal.

En 1953 Dubois53 informó que el 40% de sus pacientes tenían manifestaciones gastrointestinales y que el 10% de ellos tuvieron al inicio manifestaciones gastrointestinales que se caracterizaban en la mayoría de los casos por dolor abdominal, vómitos y diarrea sanguinolenta debido a infartos en la pared de las asas intestinales.

Las manifestaciones gastrointestinales en la década de 1950, en las pocas series publicadas, solo se referían al dolor abdominal, náuseas, vómitos y los infartos viscerales, pero en 1953 el grupo de Saint y cols54, del Walter and Eliza Hall Institute y del Royal Melbourne Hospital, observaron cinco mujeres jóvenes pacientes con ictericia prolongada, hepato-esplenomegalia, angiomas en manos, ascitis, niveles bajos de albúmina, aumento de las gamaglobulinas, prueba de floculación positiva, sedimentación globular acelerada y en mujeres jóvenes, a quienes se les practicó biopsia hepática y se le documentó una hepatitis crónica activa. Pero la primera observación de una mujer con hipergamaglobulinemia y enfermedad hepática la realizó Kunkel y cols en 195155. Joske y King56 en 1955 informaron la presencia de células LE en dos pacientes con hepatitis crónica activa; Bearn, Kunkel y Slater57 en 1956 plantearon la posibilidad de que dos enfermedades como la hepatitis crónica y el lupus tuviesen un factor común de tipo inmunitario, y fue así como en diciembre 29 de 1956 Ian Mackay58 y cols de Australia acuñan, de acuerdo a las observaciones de Bearn y cols57, el término hepatitis lupoide, que posteriormente el mismo Mackay y cols59 lo cambió por el de hepatitis autoinmune en 1965, denominación que aún se conserva. La historia que narra Mackay en 199460 sobre la hepatitis autoinmune, es un documento extraordinario, ya que es el autor narra su participación personal en los descubrimientos y su evolución.

La primera serie de pacientes de lupus con manifestaciones gastrointestinales fue realizada por Charles Brown del grupo de John R. Haserick de la Cleveland Clinic Foundation y del Frank E Buntg Educational Institute en 1956 en 87 pacientes, a 11 de los cuales se les practicó autopsia61. Tres años después Bruce y Sircus62, en Lancet, publicaron el segundo artículo. De esta manera las manifestaciones gastrointestinales desde la cavidad oral hasta el ano varían de acuerdo a la serie publicada, desde un 18% al comienzo de la enfermedad, hasta un 40% durante el curso de la misma. Las complicaciones gastrointestinales pueden ser parte de la enfermedad, representan un proceso intercurrente o como las dividió Brown y Haserick61 en menores y mayores, o secundarios a algunos medicamentos. Iniciamos la descripción de cada una de las complicaciones gastrointestinales por la cavidad oral y solo recalcaremos las descripciones de cada una de ellas, los autores y en algunos la revista y el sitio de trabajo de los investigadores si lo amerita.