Glucosamina, Estudios Clínicos

Estudios en humanos han demostrado que la glucosamina mejora tanto el dolor como la flexibilidad articular. Reichelt A y cols12 evaluaron la eficacia de la aplicación parenteral de SG en la OA de rodillas en 155 pacientes de forma aleatorizada, controlada con placebo, en un estudio doble ciego de grupo paralelo. La dosis intramuscular de SG fue de 400 mg 2 veces por semana hasta por 6 meses. Tanto el análisis de la respuesta en la población tratada así como la evaluación de la intención de tratamiento mostraron mejoría clínica en beneficio del SG al ser comparado con placebo.

Noack W y col13 incluyen 252 pacientes con OA de rodillas también en forma doble ciego, aleatorizada, controlada con placebo, en un estudio de grupo paralelo. El tiempo de seguimiento fue de solo 4 semanas. Este estudio muy bien desarrollado y con datos adecuadamente analizados demostró un efecto “leve” en favor del SG.

Houpt y colegas14, en un estudio aleatorizado, doble ciego controlado con placebo, evaluaron la eficacia y seguridad del hidrocloruro de glucosamina (HG) en pacientes con osteoartritis (OA) de rodilla. La glucosamina se administró a una dosis de 1500 mg/día durante 8 semanas; 118 pacientes iniciaron el estudio y 98 lo finalizaron. La edad promedio de los pacientes fue 64.5 años, 62% eran mujeres y la duración promedio de los síntomas de la OA fue de 8.3 años. La principal variable analizada fue la intensidad del dolor según el índice WOMAC; se evaluaron además otras variables como rigidez, función y otros registros de dolor. Al final del estudio, no se encontró diferencia significativa en la mejoría del dolor entre glucosamina y placebo según el WOMAC, a pesar de una tendencia en favor de la primera. No obstante, las otras medidas secundarias mejoraron significativamente en el grupo de glucosamina sugiriendo que ésta es útil en algunos pacientes con OA de rodilla.

Este es el primer estudio americano aleatorizado y controlado en el cual se evalúa la eficacia de la glucosamina en OA y único que analiza el hidrocloruro y no el sulfato de glucosamina (SG). Además y a diferencia de otros, no demuestra eficacia significativa de la glucosamina sobre placebo. Sin embargo, este estudio no posee el suficiente poder para detectar diferencias significativamente estadísticas en el WOMAC por la gran variabilidad observada en los resultados de este índice y por el tamaño de la muestra.

También recientes metaanálisis de estudios controlados y aleatorizados han puesto de manifiesto la superioridad, aunque con algunos comentarios, de la glucosamina sobre placebo. En 1997 Towheed TE y Hochberg MC15 incluyen en su metaanálisis sobre diversos tratamientos disponibles en el manejo de la OA, 5 estudios con duración entre 16 y 156 semanas. Si bien en 4 de ellos existió superioridad del SG sobre el placebo Towheed concluye que “No existe evidencia definitiva que soporte el concepto de que estos agentes modifiquen la progresión radiológica de la osteoartritis de las rodillas”. Dos años más tarde Towheed TE y Anastassiades TP16 publican un metaanálisis que incluye todos los estudios clínicos aleatorizados para el Cochrane, evalúa la eficacia y seguridad de la glucosamina en 12 estudios; 11 de los cuales fueron publicados entre 1980 y 1999. Nueve comparan la glucosamina sobre placebo (SG=8, HG=1) y 3 glucosamina sobre AINEs y uno glucosamina sobre placebo y un AINE.

La duración promedio de los estudios fue 6.25 semanas con un tamaño de muestra de 1486 para los 12 estudios; la edad promedio fue de 61 años y 72% fueron mujeres. El número promedio de pacientes aleatorizados fue de 124 y 113 finalizaron los estudios. El método de administración de la glucosamina fue variable (8 vía oral, 1 intramuscular y 2 múltiples vías). La dosis también varió así como la localización de la OA. En 9 estudios, se evaluó exclusivamente rodilla, en uno múltiples sitios y en 2 no se especificó. La conclusión final de este metaanálisis es que el SG posee un efecto clínico moderado a grande en el control de los síntomas de OA de rodilla. Los autores llaman la atención a que debido a problemas de sesgo y calidad de las publicaciones dicho efecto pueda estar “exagerado”.

El perfíl de seguridad de la glucosamina es excelente16, de 1486 pacientes aleatorizados en estudios controlados y aleatorizados, únicamente 7 fueron retirados por toxicidad relacionada al producto y tan sólo 48 reportaron algún tipo de experiencia adversa atribuida a la glucosamina. No obstante, se desconoce el perfil de seguridad a largo plazo.

Recientemente, un metaanálisis de McAlindon y cols17, analiza 15 estudios clínicos doble ciego, aleatorizados de glucosamina y/o condroitina seguidos por al menos 4 semanas. De ellos seis eran con glucosamina: 5 con glucosamina sulfato y uno con hidroclorido de glucosamina. McAlindon y col reportan un efecto moderado del uso de glucosamina en el tratamiento de osteoartritis de la rodilla (0.44; intervalo de confianza 95%: 0.2-0.64). Sin embargo, son evidentes algunas fallas metodológicas como una alocación inadecuada, ausencia de análisis de intención de tratar y sesgos de publicación ya que la mayor parte de los estudios fueron financiados por la casa matriz del producto.

El editorial y las cartas al editor que acompañaron a este metaanálisis recalcan las fallas y el sesgo que ocurre frecuentemente con las publicaciones médicas que apoyan el beneficio de los nuevos tratamientos18-19. Se ha demostrado que fallas metodológicas como las mencionadas pueden sobreestimar los beneficios terapéuticos de cualquier intervención20-21; además, sólo 1 de los 6 estudios analizados por McAlindon TE y col17 fue completamente independiente en relación a soporte financiero de industria farmacéutica. Rochon y cols22 demostraron que los estudios clínicos aleatorizados cuya financiación o soporte proviene de compañías farmacéuticas, tienen sesgos de publicación o de interpretación de sus resultados. Dicho sesgo ha sido también sujeto de comentarios en posteriores trabajos23.

A pesar de estas fallas, colectivamente los estudios señalados por McAlindon17 son equiparables a otros estudios clínicos aleatorizados de otras disciplinas y comparables con estudios de AINEs en OA y AR. Por ejemplo, el índice promedio de calidad de los estudios clínicos aleatorizados de glucosamina y condroitina es de 35.5% (12.3-55.4%). Similar a los promedios de calidad de todos los estudios publicados en revistas médicas (38.5%) y 33.6% para suplementos20.

El año anterior Reginster y cols24, en un estudio doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado, demostraron que la glucosamina significativamente reduce la progresión radiológica de la OA de rodilla en un período de 3 años. En este estudio la estandarización de la técnica radiográfica fue hecha y logró mostrar que el fármaco logra preservar el espacio articular mientras que la intervención con placebo no (placebo _0.24±0.1mm vs SG +0.2±0.09mm; p: 0.007).

En una ampliación hecha este año por el mismo grupo25 mostró, usando el esquema de intención de tratamiento, que los síntomas mejoraron en ambos grupos pero significativamente más en el grupo de la glucosamina (Indice de WOMAC p 0.01; Indice de Lesquene p 0.02). Llama la atención el importante retiro temprano de pacientes del estudio de 46% en el grupo placebo y de 35% en el grupo de SG, siendo 10% en el grupo placebo y 8% en el de SG por efectos secundarios.

Los anteriores resultados contrastan con los recientemente publicados por Hughes RA y col26 y Rindone JR y col27. Hughes RA y col26 en un estudio que incluyó 80 pacientes seguido a 6 meses y que recibieron en forma aleatoria SG 1.5 gr o placebo no lograron encontrar diferencias en cuanto a las diversas evaluaciones de dolor y de calidad de vida que se hicieron a través del estudio. Sugieren sí, que existe un efecto benéfico en pacientes con dolor leve o moderado al inicio, pero reconocen que la muestra no tenía poder suficiente para realizar este análisis de subgrupos.

En un intento por identificar las características propias de aquellos pacientes que “respondieron”, este mismo grupo de investigadores entrevistan a 20 pacientes del grupo inicial 28. Aquellos que mostraron respuesta (tanto en el grupo de placebo como en el de SG) se mostraban positivos frente al uso del SG y negativos en cuanto al uso de medicina convencional. Aquellos que se mostraron como “no respondedores” tenían una expectativa muy estricta y exigente de la definición de mejoría (completa erradicación del dolor y retorno de la función) y habían mostrado fallas terapéuticas previas. Finalmente también ponen en evidencia que la usualmente los pacientes que participan en estudios controlados con placebo no entienden bien el concepto de estar recibiendo placebo, de hecho la mayoría creían estar recibiendo la medicación.

Rindone y col evaluó 98 pacientes seguidos por 2 meses en quienes usó SG 1.5 gr/d vs placebo y no logró encontrar diferencias concluyendo que el uso de SG no es mejor que el placebo en el tratamiento de osteoartritis de la rodilla27.

Finalmente y tal como lo han expresado diversos investigadores a través de los últimos años29-31, se requieren estudios con mayor número de pacientes para responder adecuadamente los siguientes interrogantes:

1. ¿Cuál es la importancia en la vía de administración de la glucosamina para su eficacia?
2. ¿Cuál es su dosis más adecuada?
3. ¿Diferencias en eficacia y seguridad según los diferentes preparados de glucosamina?
4. ¿Posee en verdad un efecto condoprotector?
5. ¿Utilidad en las diferentes formas de OA? (primaria vs secundaria), ¿según localización?, ¿estadíos de severidad?
6. ¿Cuál es su eficacia y seguridad a largo plazo?

La anterior aseveración surge ya que la relativa pureza y contenido de glucosamina varía según cada preparación comercial y casa farmacéutica productora, y de esta manera su eficacia y seguridad también varían. En la actualidad, el NIH financia su primer estudio32 en los EEUU evaluando la glucosamina y condroitina en pacientes con OA de rodilla durante 16 semanas. Mediante un estudio doble ciego aleatorizados y controlado, grupos paralelos con 4 brazos que incluyen placebo, 1500 mg al día de glucosamina, 1200 mg de condroitin sulfato y combinación de glucosamina y condroitina.

Hasta que estudios de la calidad como el diseñado y financiado por el NIH estén disponibles, los recientes metaanálisis seguirán siendo la mejor evidencia de que la glucosamina posee algún grado de eficacia. Pero también queremos recalcar tal y como lo han hecho las guías de manejo de OA de rodillas y cadera del American College of Rheumatology publicadas en Sept de 20003 en OA de rodillas que con la información disponible es prematuro tomar una posición sobre el efecto terapéutico de la glucosamina en la osteoartritis.

Referencias

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