Asociación de Espondilitis Anquilosante e Hiperostosis Esquelética Idiopática Difusa (DISH)

Dr. Yimi Medina
Residente de tercer año de Medicina Interna
Universidad Nacional de Colombia

Dr. José Félix Restrepo Suárez
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia
Coordinador Unidad de Reumatología

Dr. Enrique Calvo Páramo
Profesor Asistente de Radiología
Universidad Nacional de Colombia

Dr. Antonio Iglesias Gamarra
Profesor Asociado de Medicina Interna y Reumatología
Universidad Nacional de Colombia

Resumen

Presentamos el caso de un pacien- te de 66 años quien consultó por dolor lumbar de 3 meses y dolor cervical de 45 días de evolución. En la revisión por sistemas se evidenció presencia de rigidez lumbar y cervical de larga dada. El estudio radiológico del paciente demostró la presencia de espondilitis anquilosante e hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH). La asociación de estas dos entidades es bastante rara y ha sido pocas veces informada en la literatura.

Summary

We are presenting a 66 year-old patient complaining of low back pain for the last 3 months and cervical pain for the last 45 days. Review of systems showed long standing lumbar and cervical stiffness. Radiologic studies were compatible with ankylosyng spondylitis and DISH (Diffuse Idiopatic Skeletal Hyperostosis). Associations of those diseases is uncommon and reported only few times in the literature.

Introducción

La Espondilitis Anquilosante (EA) es una enfermedad crónica inflamatoria que afecta primariamente el esqueleto axial y se caracteriza radiológicamente por la presencia de sindesmofitos y formación de puentes óseos verticales, los cuales se extienden de un cuerpo vertebral a otro y es debido a la osificación que ocurre en la porción periférica del anillo pulposo. La osificación del ligamento longitudinal anterior y el tejido conectivo adyacente generalmente no se presenta. Además se puede encontrar compromiso de la articulación sacro ilíaca.1 En las espondilitis producidas por la psoriasis y en menor extensión en el síndrome de Reiter las anormalidades consisten en sindesmofitos que pueden simular a los sindesmofitos típicos de la espondilitis anquilosante, pero que son asimétricos y presentan osificación paravertebral. En algunos casos la formación ósea en estas dos alteraciones puede simular la de la hiperostosis esquelética idiopática difusa (DISH) aunque en esta entidad un patrón linear anterior de osificación no es evidente1.

La DISH es una enfermedad crónica de etiología desconocida que se caracteriza por la presencia de calcificación y osificación continuas de los aspectos antero laterales de por lo menos cuatro cuerpos vertebrales, preservación relativa del disco intervertebral del segmento vertebral comprometido y ausencia de cambios radiológicos extensos de enfermedad degenerativa del disco y finalmente, ausencia de anquilosis ósea de la articulación apofisiaria, erosión y esclerosis de la articulación sacroilíaca o fusión intra-articular2.
La asociación de la EA y la DISH es rara. Moreno y cols realizaron una revisión sistemática de la literatura hasta 1996 y solo encontraron once casos informados incluyendo uno descrito por ellos3.

Por otra parte, McEwen y cols plantearon un diagnóstico diferencial desde el punto de vista radiológico, entre la EA y la espondilitis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, psoriasis y espondilitis reactiva. Helliwell y cols diseñaron un estudio con el fin de corroborar los resultados de McEwen, confirmando que algunas de las diferencias radiológicas que describió, en especial la asimetría, los cambios menos severos y los sindesmofitos son distintivos de la psoriasis frente a otras formas de espondilitis3.
Describimos un paciente en quien se observó la asociación de EA y DISH.

Presentación del caso

A:G:B: Masculino de 66 años. Nacido y procedente de Bogotá D,C. Refiere dolor lumbar de 3 meses de evolución que se inicia con el reposo y se irradia a los flancos y que desde hace aproximadamente 45 días presenta dolor en región cervical que se irradia a los lados del cuello y a los hombros, lo cual es el motivo principal de consulta.

A la revisión por sistemas refiere rigidez de la espalda y región cervical sintomatología por la cual nunca consultó.

Antecedentes personales y familiares: Prostatectomía. Tiene un hijo con problemas de columna vertebral pero que no se le ha estudiado.

Examen Físico:

TA: 140/90 P:70 FR:20
Cardiorrespiratorio: Normal. Signos de Osteoartrosis en manos. Esbozo de nódulos de Heberden. En rodillas se evidencia roce patelo femoral.

Columna vertebral:

Cervical: Limitación importante para la flexo-extensión.

Dorsolumbar:

Limitación de la flexo-extensión y de los movimientos laterales de la columna vertebral.

Caderas: Fabere + Shöber 9/10 centímetros.

Expansión torácica: 1 centímetro.

Laboratorio:

Cuadro hemático: Hemoglobina. 18.1 gr/dl, Hematocrito: 51%, Leucocitos: 5000 mm3 (Neutrófilos: 44 %, Linfocitos: 40%, Monocitos: 8% Eosinófilos: 6%), VSG: 2mm/hora.

Recuento de plaquetas 167000 mm3. Glicemia 82 mgs/dl, creatinina 1.0 mgs/dl Uricemia 6.4 mg/ dl. Colesterol: 166 mgs/dl, triglicéridos 93 mgs/dl. AST: 20U/L, ALT 24U/L, Factor Reumatoideo: negativo.

Análisis de Orina: Sangre +++. Bacterias ++ albúmina 300mg. Proteinuria en 24 horas: 10008mg. Depuración de creatinina: 145.6 ml /min.

Densitometría Osea:

Hallazgos radiográficos: Ver descripción de imágenes en las Figuras 1 a 7.

Figura 1. Radiografía de Columna Cervical, proyección lateral: Pérdida de la cifosis normal. Osteopenia generalizada. Calcificación del ligamento longitudinal anterior a lo largo de toda la columna. Pérdida de la definición de las articulaciones interfacetarias. Puente óseo posterior entre C6 y C7.

Figura 2. Resonancia Magnética de columna cervical T1: Se demuestra engrosamiento del ligamento longitudinal anterior con señal hipointensa, lográndose diferenciar fácilmente del cuerpo vertebral. Puente óseo posterior entre C5_C6. Aumento de intensidad de la señal de los discos intervertebrales.
Figura 3. Radiografía de Columna Torácica proyección lateral: engrosamiento y calcificación del ligamento longitudinal anterior. Se observa que los espacios intervertebrales están conservados.
Figura 4. Radiografía Simple de Columna Tóracica baja y lumbar. Proyección AP: Osteopenia generalizada. Disminución de los espacios intervertebrales entre L3-L4 y L4-L5. Pérdida de la definición del espacio intervertebral L3-L4. Sindesmofitos marginales en toda la columna lumbar y sindesmofitos no marginales solo en el lado izquierdo.

Figura 5. Radiografía Simple de Columna Lumbar. Proyección Lateral: Rectificación de la lordosis lumbar. Cuadratura de los cuerpos vertebrales. Disminución de los espacios intervertebrales. Calcificación del ligamento longitudinal anterior que se extiende a lo largo de toda la columna lumbar. Anquilosis entre L4 y L5.
Figura 6. Resonancia Magnética sagital de columna lumbo sacra T1. Corte Medial Paramedial:
Figura 7. Radiografía de Pelvis, Proyección AP: Se observa osteopenia generalizada. Se identifica disminución regular de los espacios articulares con migración central de ambas cabezas femorales. Osteofitos “en collar” en ambos cuellos femorales. Quistes subcondrales. Puentes óseos entre L5 y ambas alas iliacas (calcificación del ligamento iliolumbar y paraarticular en la región inferior de ambas arti-culaciones sacroiliacas).
-A. Además de confirmar los hallazgos anteriormente descritos en la figura 5, se visualiza un aumento heterogéneo en la intensidad de la señal de los discos intervertebrales y alteración de la intensidad de la señal de las áreas subcondrales adyacentes notándose lesiones extensas comprometiendo la unión discovertebral periférica y central (lesión tipo III). Canal estrecho a nivel del espacio L3, L4.

-B. Calcificación del ligamento longitudinal anterior. Engrosamiento del ligamento longitudinal posterior. Sindesmofitos marginales posteriores entre L1, L2 y L2 , L3. Erosiones discales con herniación del núcleo pulposo hacia las regiones subcondrales.