Recurso de Enfermería y su Relación con la Infección Nosocomial, Discusión
Las observaciones que aquí se reportan son consistentes con investigaciones previas que han evaluado el impacto del recurso de enfermería en los desenlaces del paciente: mientras mayor sea el número de pacientes asignados por enfermera profesional, mayor es la probabilidad de desenlaces adversos del paciente en las UCN9,10,12, incluyendo IN5,6. Según los hallazgos, razones de EP-P mayores de 1:3 y de hasta 1:5, y mayores de 1,5 aumentan el riesgo de IN en un 60% y 80%, respectivamente, en relación con razones inferiores a 1:3, cuando se ajusta por otras variables de confusión.
Por otro lado, no fue posible encontrar la misma asociación al evaluar el papel de las enfermeras auxiliares. Un descubrimiento que requiere explicación es el cambio observado en la dirección de la asociación entre la razón de EP-P > 1:5 y la IN en el estimativo crudo (tabla 2) y el estimativo ajustado (tabla 3).
El análisis sin ajuste sugiere que razones de pacientes por enfermera profesional mayores de 1:5 no se asocian con aumento en el riesgo de IN, mientras que el análisis multivariado muestra lo contrario.
Este cambio puede deberse a que la razón de asignación EP-P > 1:5 fue más frecuente en los neonatos hospitalizados en las UCN intermedio, donde hay menos exposición a otros factores de riesgo para IN (i.e., menor comorbilidad, menos uso de métodos invasivos para diagnóstico y tratamiento) que en cuidado intensivo.
Esto podría estar actuando como una variable de confusión que reduce la fortaleza de la asociación en el análisis bivariado.
El ajuste por el tipo de cuidado (básico, intermedio o avanzado) y por el peso al nacer en el análisis multivariado pone de manifiesto que, al controlar por el tipo de cuidado que recibe el paciente en la UCN, razones de EP-P>1:5 aumentan de forma independiente el riesgo de presentar IN total en comparación con aquellos que están expuestos a razones menores.
Las razones por las cuales el aumento en el número de pacientes por enfermera profesional aumentan el riesgo de IN pueden hacerse evidentes si se examina el papel de estas profesionales en la atención de los neonatos.
La enfermera profesional de la UCN está encargada de realizar algunos procedimientos invasivos (i.e. inserción de catéteres percutáneos, punciones arteriales, etc.), así como de la manipulación de catéteres y sondas para administrar medicamentos, entre otras funciones.
Se ha descrito que una sobrecarga en la asignación de pacientes por enfermera profesional se asocia con una mayor frecuencia de trasgresión de las normas de asepsia y antisepsia, facilitando las infecciones cruzadas y/o resistentes a antimicrobianos20,21.
Nuestros hallazgos corroboran los del estudio publicado recientemente por Cimiotti JP y cols., el cual mostró que el incremento en el número de horas de atención brindada por enfermera profesional-paciente/día en las UCN de dos hospitales de tercer nivel en Nueva Cork estaba relacionado con la disminución en la incidencia de infección confirmada por hemocultivo22.
Adicionalmente estos resultados soportan que la adherencia a los requisitos sobre la distribución de enfermeras profesionales definidos en la Resolución 4252 de 1997 parece contribuir a un adecuado control de la IN en la UCN, aunque no aseguran que esta no se presente.
La falta de asociación entre la presencia de IN y la razón AE-P puede tener varias explicaciones. Una menor proporción de pacientes estuvieron expuestos a razones de asignación AE: P > 1 a 5, y esta exposición fue más frecuente en las UCN intermedio, donde puede existir un menor riesgo de presentar IN (pacientes menos comprometidos, menor frecuencia de procedimientos invasivos, etc.).
Adicionalmente, como se observa al comparar los datos obtenidos por el análisis bivariado con el multivariado, al controlar por tipo de UCN hay un cambio en los estimativos de asociación entre la IN y la razón AE-P 1:2 a 1:5, lo que puede explicarse con el hecho de que consistentemente las UCN intensivo tenían más auxiliares de enfermería asignadas al cuidado de los pacientes en relación con las UCN intermedio.
Finalmente, es posible que las labores adelantadas por las auxiliares de enfermería al brindar atención a los neonatos incluyan menos frecuentemente la realización de procedimientos invasivos, que tienen un mayor riesgo de producir infección nosocomial.
Este estudio tiene varias limitaciones. Primero, al ser un análisis secundario de los datos obtenidos en un estudio previo no permitió tener información detallada, deseable para este análisis, sobre la razón de asignación del recurso de enfermería-paciente a la que estuvieron expuestos los neonatos antes de presentar infección; solo evaluó en general la exposición durante la estancia en la UCN.
Segundo, se ha visto que el nivel de entrenamiento y experiencia del personal de enfermería tiene un efecto importante sobre la prevención de infecciones asociadas a las intervenciones de cuidado propias de las UCN; sin embargo este estudio, por la misma razón, no tuvo la información suficiente para explorar el efecto de esta variable tan importante en la composición del equipo de enfermería en las UCN.
Por último, la falta de precisión en algunos de los estimativos obtenidos en el análisis multivariado deja abierta la posibilidad de falta de poder (dado por número de desenlaces presentados para el número de variables que se requiere considerar) para obtener estimaciones más significativas.
Los resultados del estudio muestran dos conclusiones que es necesario destacar.
En primer término, es evidente que la mayor parte de los neonatos admitidos en las UCN de las instituciones participantes se vieron expuestos a relaciones de paciente por profesional de enfermería y por enfermera auxiliar que superan los límites establecidos en las disposiciones sanitarias vigentes.
En segundo lugar, los hallazgos refuerzan que el recurso de enfermeras profesionales en las UCN debe mantenerse en una razón máxima de asignación de tres pacientes por una enfermera (EP-P ≤ 1:3).
Razones mayores parecen incrementar el riesgo de infección, independientemente del área de la UCN donde se encuentren los pacientes.
Esto podría deberse a que la sobrecarga de trabajo puede conducir a una reducción (muy seguramente involuntaria) en la adherencia a las normas de higiene y a errores en la administración de la medicación y en el cuidado general del paciente.
Los resultados de este estudio deben ser tenidos en cuenta por los administradores hospitalarios y por la sociedad en general, ya que el costo de contratación del número de enfermeras profesionales requeridas para brindar el cuidado a los pacientes de acuerdo con los estándares definidos puede resultar menor que el costo de tratamiento de las infecciones nosocomiales y de sus complicaciones, que generan gran consumo de recursos de salud, además del costo social por las secuelas de sufrir infección en etapas tempranas de la vida.
Se requiere mayor investigación en esta área para establecer cuál puede ser el número ideal de asignación de pacientes por cada enfermera profesional en los servicios de cuidado intermedio e intensivo neonatal.
Miembros de la Red Colombiana de Investigación Neonatal (Colombian Neonatal Research Network) que participaron en el estudio de infección nosocomial
Meica Efird y Carl L. Bose (Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, USA); Mario Rojas (Universidad de Vanderbilt, Nashville, USA); Juan M. Lozano, María X. Rojas, Martín A. Rondón, Gloria C. Ruiz (Universidad Javeriana, Bogotá, Colombia), Juan G. Piñeros (Fundación Santa Fe, Bogotá, Colombia), Catherine Rojas (Policlínico del Olaya, Bogotá, Colombia), Guillermo Robayo (Hospital Universitario Clínica San Rafael, Bogotá, Colombia), Ángela Hoyos (Clínica del Country, Bogotá, Colombia), María E. Gosendi (Clínica San Pedro Claver, Bogotá, Colombia), Hernán Cruz (Fundación Valle de Lili, Cali, Colombia), Ángela León (Hospital Simón Bolívar, Bogotá, Colombia).
Agradecimientos
A la Red Colombiana de Investigación Neonatal (CNRN) por permitir la realización de este análisis secundario de la información del estudio. A los niños participantes y sus familias. Al grupo de médicos y enfermeras de las unidades participantes.
Autor responsable:
María Ximena Rojas, RN, MSc
Carrera 7ª Nº 40-62 Piso 2
Departamento de Epidemiología Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina,
Pontificia Universidad Javeriana
Bogotá, Colombia
Teléfono: 57 (1) 320 8320 ext. 2811
Fax: 57 (1) 285 6981
Correo electrónico:
mxrojas@javeriana.edu.co
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