Mejor Salud para la Niñez

Héctor Gómez Rodríguez.
Catedrático de la Universidad Libre, Seccional Atlántico.
“Los estados participantes reconocen el derecho del niño
al disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para
el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”

Artículo 24. Convención sobre Los Derechos del Niño.

La estrategia AIEPI ha sido presentada por la Organización Mundial de la Salud en el año de 1996 como la mejor estrategia para mejorar la salud en la niñez, enfocando la atención de los menores de cinco años en los estados saludables y en la prevención y detección temprana de las principales causas de morbimortalidad que aquejan a este grupo etáreo.

A finales de los noventa, cada año, en los países en desarrollo, morían 12 millones de niños, 500.000 en América, antes de llegar a los cinco años de edad, muchos de ellos en el primer año, por enfermedades que son prevenibles y curables si se detectan en forma temprana como son la neumonía, la enfermedad diarreica aguda, el sarampión, el paludismo, y la desnutrición, presentando la mayoría de estos niños signos y síntomas relacionados con más de una de estas enfermedades. Por lo cual se requería de un enfoque integrado para atender a los niños enfermos y también mejorar los aspectos preventivos.

Para esa época se contaba con programas de control dirigidos específicamente contra una enfermedad dada como: ira, rehidratación, que si bien habían contribuido enormemente a disminuir la mortalidad infantil al explorar solamente una enfermedad, se cometían muchas omisiones y se perdían muchas oportunidades para promoción y prevención en salud. Es así como la Organización Mundial de la Salud, la UNICEF y el Banco Mundial, para el año de 1996, ponen a consideración de los países que tienen una alta mortalidad esta estrategia que lo integra todo. Se elabora un material genérico con el fin de que en cada país se hagan las adaptaciones del caso de acuerdo con su perfil epidemiológico. Estas permiten incluir las principales enfermedades prevalentes de la infancia que los trabajadores de salud del primer nivel deben estar en capacidad para tratar, y hacer que los materiales sean compatibles con las normas de tratamiento y las políticas propias de cada nación.

¿Por qué AIEPI es una Buena Estrategia?

Aiepi es una buena estrategia porque:

• Responde a la demanda. Se estima que el 73% de la demanda es materno infantil y que, de esta, el 82% son menores de 5 años. Además, solo un 6% de la población infantil consulta por crecimiento y desarrollo; por lo cual se debe aprovechar la consulta de enfermedad para hacer promoción y prevención.

• Siempre han manifestado los economistas que los recursos en salud son escasos y limitados, ya en nuestros países representan un alto porcentaje del producto interno bruto. AIEPI está diseñado para aumentar la eficiencia al propender darle herramientas básicas de resolución de problemas al primer nivel de atención, mediante la detección precoz de patologías con signos sencillos, sensibles y específicos, y tratamiento oportuno, sin la necesidad de solicitar exámenes de laboratorio clínico y de imágenes que encarecen los servicios; muchas veces cuando se obtienen estos resultados ya está resuelto el caso y no se utilizan. Además, al darle solución a la mayoría de los problemas en el primer nivel se evitan gastos innecesarios con remisiones no indicadas para el segundo y tercer nivel.

• AIEPI es una buena estrategia porque mejora la calidad en la atención. Ha sido adaptada en los países que tienen una baja mortalidad porque mejora la atención de los pacientes al incluir las verificaciones de vacunación, desarrollo, maltrato y toda la información que se da a las madres sobre nutrición, prevención, cuándo consultar por control o en forma inmediata, además de humanizar la atención.

¿Como Logrará la Estrategia AIEPI Mejorar la Salud de Nuestros Niños?

La estrategia tiene tres componentes sobre los cuales se va a trabajar:

• Mejorar el desempeño del personal de la salud para la atención de los menores de 5 años y sus familias.
• Mejorar la organización y el funcionamiento de los servicios de salud para brindar una atención eficiente y de calidad adecuada.
• Mejorar los conocimientos y prácticas de las familias para el cuidado y atención de niños y niñas en el hogar.

Para el buen desempeño del personal de salud, uno de los elementos claves es un curso preparado por la UNICEF y por la OMS, adaptado por cada país. Este curso de once días de duración, combina el trabajo de aula con la práctica, enseña al personal de salud el manejo eficaz de los niños enfermos desde la semana de nacidos hasta los 5 años de edad. Es de resaltar que el curso hace hincapié, además, en la comunicación con los padres y en la promoción y prevención en salud.

La relación facilitador y participante es de 1 a 4. Se revisan 4 cuadros para evaluación, clasificación y tratamiento de los menores de 5 años con los módulos respectivos, ayudas audiovisuales, materiales de capacitación para mejorar la comunicación con los padres durante la valoración de sus hijos, para brindar las indicaciones de tratamiento de los problemas, y para promover prácticas de crecimiento saludables.

El adiestramiento de casos reúne una serie bien definida de conocimientos y aptitudes necesarios para evaluar, clasificar y tratar a los niños y, de este modo, reducir la mortalidad. El manejo de casos se fundamenta en la detección temprana utilizando pocos signos y síntomas, pero con una alta sensibilidad y especificidad. El trabajador de la salud evalúa al niño buscando primero si hay signos de peligro que nos alertarían para detectar enfermedades graves. Posteriormente se evalúan una serie de signos específicos: tos, diarrea, fiebre, dolor de garganta, malestar o dolor de oídos, examinando al niño y verificando su estado nutricional, de vacunación, su crecimiento y desarrollo, descartando maltrato y evaluando la alimentación en los niños desnutridos y en los menores de 2 años.

El trabajador de la salud clasifica la enfermedad de un niño utilizando un sistema de triage codificado por color, donde el color rojo indica gravedad y la necesidad de tratamiento en un nivel superior de complejidad; el color amarillo prevención, que nos está indicando la necesidad de un tratamiento y suministro de medicamentos en particular además de las actividades de promoción y prevención; y la zona verde de salud, la cual nos indica la necesidad de reforzar los estilos de vida saludable.

Después de la clasificación el trabajador de la salud identifica tratamientos especiales y elabora un plan integrado de tratamiento para el niño. Si un niño amerita referencia urgente, el trabajador de salud administra el tratamiento esencial antes de que sea referido. Si el niño necesita tratamiento en casa, el trabajador de la salud administra la primera dosis de los medicamentos. El trabajador de la salud proporciona instrucciones de tratamientos prácticos que comprenden consejos al cuidador de cómo seguir alimentándolo, cómo suministrarle los líquidos, cuándo regresar a control y verificando siempre si la información quedó lo suficientemente clara y entendida, para que pueda ser ejecutada por el cuidador del niño.

Para mejorar la organización y el funcionamiento de los Servicios de Salud, AIEPI también dispone de un grupo de instrumentos prácticos entre los que se pueden mencionar:

• Guías para la evaluación, clasificación y manejo de los niños menores de 5 años de edad en el primer nivel de atención.
• Materiales de capacitación, para la elaboración de planes locales para la implementación, seguimiento y evaluación de AIEPI.
• Curso de capacitación para mejorar la disponibilidad de suministros y de medicamentos para la aplicación de AIEPI.
• Protocolos de investigación epidemiológica y operativa de AIEPI.
• Guías para la evaluación de resultados.

Para mejorar los conocimientos y prácticas de los padres respecto del cuidado y atención de los menores de 5 años, AIEPI dispone de varios instrumentos prácticos.

Dieciséis prácticas claves para el crecimiento y desarrollo saludables. Dichas prácticas contribuyen a:

_ Estimular el crecimiento físico y el desarrollo mental,
_ Prevenir enfermedades,
_ Brindar la mejor asistencia domiciliaria,
_ Identificar precozmente cuando buscar atención fuera del hogar.

• Guía para el desarrollo de proyectos comunitarios AIEPI.
• Guía para la evaluación de la atención de menores de 5 años en servicios de salud del primer nivel y en hospitales de referencia.

En los lugares donde se han aplicado estos tres componentes se ha demostrado la consecución de los objetivos de AIEPI. En efecto, la estrategia contribuyó a un mayor descenso en la mortalidad por causas como IRA y EDA; y en el quinquenio posterior a su aplicación, tanto la mortalidad por IRA como por Diarrea, se redujeron en un 50%. Este descenso forma parte de la iniciativa “Niños Sanos: La Meta 2002”, que se propuso reducir en cien mil el número de muertes en menores de 5 años durante el período 1999-2002, principalmente a través de la estrategia AIEPI.

Se mostraron beneficios de la estrategia, como el mejoramiento de la calidad de la atención en los servicios de salud y el hogar, contribuyó, además, el enfoque proyectado a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad, claves para el crecimiento y desarrollo saludables durante la infancia. Este descenso de la mortalidad infantil a expensas de las enfermedades infectocontagiosas, aunque representan el 28% de las defunciones de los menores de 5 años, ha resaltado a las causas perinatales, con un 38%, como la principal causa de muerte en la infancia, por lo que ya existe la propuesta de un AIEPI ampliado que incluya la patología neonatal, con lo cual se abordarían simultáneamente la prevención y el tratamiento de las enfermedades infecciosas y afecciones perinatales, que causan el 76% de la mortalidad infantil en el continente americano.

Para poder mejorar la salud de nuestros niños se necesita entonces que los tres componentes del AIEPI se cumplan. Si damos un vistazo a la realidad nacional, y en especial a la del departamento del Atlántico, vemos que todavía nos queda mucho por hacer. El Ministerio de Salud se comprometió con la Organización Panamericana de la Salud/ Organización Mundial de la Salud OPS/OMS a la implementación de la Estrategia AIEPI en diciembre de 1998. Durante 1999 se llevó a cabo el proceso de planeación y de adaptación de las guías. En este proceso participaron expertos nacionales y representantes de las universidades y asociaciones científicas, se agregaron a las guías problemas de maltrato, desarrollo y garganta. El primer curso clínico nacional se realizó en Bogotá en febrero de 2000, escogiéndose como centros pilotos a Bogotá, Medellín y el Atlántico. A partir de ese momento se han realizado numerosos cursos a nivel nacional iniciándose la expansión de la estrategia en todo el país.

En el departamento del Atlántico los centros pilotos que se escogieron fueron: Barranquilla, Sabanagrande y Sabanalarga. Allí se realizó el primer curso departamental en el mes de mayo de 2000 y posteriormente se hizo el primer curso distrital. Los cursos siguientes se hicieron con base en el empeño y buena voluntad de una serie de profesionales, de empleados de las secretarias de salud y de las facultades de medicina de Barranquilla y el Atlántico. Durante los días 25 y 26 de julio de 2000 se llevó a cabo en la población de Sabanalarga el Primer Seminario Taller de seguimiento posterior a la capacitación clínica en la Estrategia AIEPI, auspiciado por la Secretaria de Salud del Departamento del Atlántico, durante el cual se evaluó la atención de los profesionales ya adiestrados en la Estrategia. Posterior a este curso no se ha realizado ninguno similar, desestimando la importancia que merece el reforzamiento de las aptitudes adquiridas en los cursos clínicos de AIEPI, con el consecuente olvido y abandono de ellas.

Hemos observado cómo a los pocos días de haber sido capacitados muchos de los profesionales han sido separados de sus cargos, aumentando así los costos de la implementación. No ha existido un compromiso real de las autoridades de la salud en la implementación de la Estrategia, pues, con contadas excepciones, no se está siguiendo el manual de procedimientos de AIEPI. El suministro de los medicamentos es irregular y no hay acceso a una serie de medicamentos esenciales en los centros de salud, lo que sin duda reduce el éxito del AIEPI. Otros, como el ácido nalidixico, ni siquiera han podido ser incorporados al listado del POS a pesar de la insistencia de las asociaciones científicas.

Las facultades de medicina de Barranquilla, y en especial la Facultad de Medicina de la Universidad Libre, han sido pioneras en Colombia en la introducción de la Estrategia en los programas de pre y postgrado. Se cuenta desde el segundo semestre de 2000 con una rotación exclusiva donde se imparten los conocimientos y se afinan las aptitudes para sacar adelante la Estrategia, se cuenta con facilitadores idóneos que han demostrado en diversos cursos distritales, departamentales y nacionales sus capacidades.

¿Qué tan Importante es que esta Estrategia esté en el Pensum Académico de las Facultades de Medicina?

Se ha demostrado que el Curso Clínico de AIEPI mejora la capacidad de manejo de casos de una amplia gama de profesionales de la salud del primer nivel de atención; sin embargo, enseñar el contenido de AIEPI a todos los trabajadores de la salud requeriría un esfuerzo y unos costos enormes, por lo cual las autoridades sanitarias están interesadas en introducir dicho curso en las facultades de medicina y de enfermería, ya que al hacerlo se amplía la cobertura por personal adiestrado en la Estrategia. Además, en un estudio de la unidad integral de AIEPI, conjuntamente con ALAPE, sobre la educación en el pregrado, se observó una gran discordancia en la distribución de la práctica que realizan los estudiantes durante sus estudios y el lugar de trabajo de los graduados una vez obtenido el título. El 70% del tiempo de la formación práctica se lleva a cabo en hospitales de tercer nivel viendo patologías complicadas y de escasa frecuencia. Aunque el 30% se dedica a lo ambulatorio, la mayoría de estos se realizan en subespecialidades ó en urgencias y sólo un 5% se destina realmente a observar patologías de un primer nivel. En contraste con sus estudios, el desempeño habitual de los graduados es diferente: La mayor parte de los médicos recién graduados, el 75%, trabaja en servicios de salud del primer nivel, donde se van a enfrentar en forma inicial a las patologías que son el porqué de la estrategia y que son las causas más frecuentes de morbimortalidad en los niños menores de 5 años.

Como el AIEPI trata de reducir la mortalidad y morbilidad causada por las más importantes enfermedades de la infancia en menores de 5 años, por lo que el objetivo principal de la enseñanza es preparar a los profesionales de la salud para prevenir y combatir estas enfermedades en forma eficaz e integrada, he aquí la importancia capital de introducir esta estrategia dentro del estudio de pregrado y postgrado de Pediatría. Así mismo, se está trabajando para mejorar el diagnóstico temprano y el manejo de las enfermedades graves en los centros de referencia. Por lo tanto, los objetivos específicos de la enseñanza de la AIEPI deben ser tratar de mejorar las prácticas de los trabajadores de salud, tanto en el primer nivel como a nivel de los hospitales de remisión, así como la interacción entre los trabajadores de la salud y la comunidad.

Por todo lo anteriormente expuesto me identifico plenamente con la estrategia AIEPI y porque, tanto en mi práctica medica institucional como en la privada, he comprobado sus bondades, obteniendo de su aplicación excelentes resultados. Así mismo, invito al cuerpo médico, a los servicios de salud y a los alcaldes a realizar todos los esfuerzos posibles para cumplir con este compromiso que tenemos con los niños de nuestro país.

Bibliografía

1. World Health Organization. IMCI information. WHO/CHS/ Rev 1999. Geneva.
2. República de Colombia. Ministerio de Salud. Organización panamericana de la Salud. Atención integrada a las Enfermedades Prevalentes de la infancia (AIEPI). Bogotá, 2000.
3. AIEPI en las facultades de medicina de América latina. Noticias sobre AIEPI. Número 5, Abril, 2001.
4. www.paho.org/Spanish/HCP/HCT/IMCI/imci-aiepi.