Influenza: ¿Enfermedad Suficientemente Conocida?, Tratamiento

Antivirales

Existen varios antivirales aprobados para el tratamiento y profilaxis de la influenza: amantadina y rimantadina. Estas drogas, químicamente relacionadas, interfieren con la replicación de los virus de influenza A, pero no con los de la influenza B. Son igualmente efectivas y tienen alta biodisponibilidad oral, pero difieren en forma importante en su farmacocinética. La amantadina se asocia con una mayor incidencia de efectos secundarios35. Se ha demostrado que la amantadina reduce en 50% la duración de los signos y síntomas clínicos de la influenza36. La amantadina se ha asociado con insomnio, mareos, dificultad para concentrarse, ansiedad y nerviosismo37, hasta en el 14% de los casos. En pacientes con desórdenes convulsivos o psiquiátricos previos se pueden presentar reacciones severas de tipo alucinaciones, delirio o convulsiones, aunque estén bajo tratamiento anticonvulsivante38. Se excreta sin cambio en la orina, a través de filtración glomerular y secreción tubular.

El 75% de la rimantadina es metabolizada en el hígado y luego se excreta por el riñón junto con todos sus metabolitos.

La amantadina está aprobada para el tratamiento y profilaxis de la influenza A en adultos y niños de 1 año de edad en adelante. La rimantadina está aprobada para iguales indicaciones en adultos pero sólo para uso profiláctico en los niños a partir del año de edad.

Dosis

Dosis de amantadina y rimantadina en adultos: 100 mg dos veces al día. En mayores de 65 años: 100 mg/día.

Niños de 1 a 9 años. Amantadina: 5 mg/kg/día en una o dos dosis. Máximo: 150 mg/día. Niños de 10 o más años: 100 mg dos veces al día.

La rimantadina se dosifica de igual manera. (Sólo para profilaxis en niños)39.

Es recomendable evitar el uso simultáneo de estimulantes del SNC, antihistamínicos y colinérgicos con la amantadina.

De aparición reciente, los inhibidores de neuraminidasas (IN), a diferencia de las anteriores, actúan sobre los virus A y B. La neuroaminidasa es una enzima de la superficie del virus y su acción consiste en facilitar el acceso del virus a la superficie de la célula infectada y ayudar a su liberación para infectar otras células del hospedero. Los IN, de esta manera, reducen la propagación de los virus a otras células del epitelio superficial del tracto respiratorio. Se encuentra registrado en varios países el zanamivir (RELENZAMR GSK) para el tratamiento de la infección por influenza A o B en mayores de 12 años. La droga viene en presentación para inhalación oral y debe iniciarse dentro de las primeras 48 horas de iniciados los síntomas, haciendo 2 inhalaciones (10 mg) cada 12 horas durante 5 días. Probablemente en el futuro, se extienda su indicación para la profilaxis en niños mayores de 5 años40.

El oseltamivir (TAMIFLUMR Roche) ya se encuentra licenciado en Estados Unidos, Suiza y otros países para uso de adultos y niños. Para estos últimos existe una suspensión pediátrica para administrar 2 veces al día durante 5 días. Está aprobada para el tratamiento y no para prevención en el grupo de edad de 1 a 12 años (2mg/kg máximo 75 mg)41. Es eficaz contra los virus A y B. La droga se presenta en pastillas para uso oral a una dosis de 75 mg dos veces al día durante 5 días, inician do el tratamiento 48 horas como máximo después de iniciados los síntomas42.

Otra aplicación de los IN estaría dada en el caso de que la cepa causal de una epidemia no esté contenida en la vacuna43. Su costo es muy elevado.

Prevención

Vacunas

Se utilizan corrientemente tres tipos de vacunas trivalentes, todas inactivadas (virus muertos) y por lo tanto no infectantes, conservando sus propiedades antigénicas.

vacunas de virión entero (Berna)
vacunas de subunidades virales (Biotoscana)
vacunas de virus fragmentados o fraccionados (split virus) (Aventis Pasteur y GlaxoSmithKline)

Si bien son similares en cuanto a su contenido de hemaglutinina, difieren en la preparación, reactogenicidad e inmunogenicidad.

Las vacunas de virión entero al contener virus intactos, son muy reactogénicas44.

En las vacunas subunitarias se han removido los antígenos internos, dejando sólo los antígenos de superficie (hemaglutininas y neuroaminidasas). La inmunogenicidad es menor y las reacciones locales y sistémicas son similares a las de virus fragmentados45.

Las vacunas fragmentadas están hechas a partir del fraccionamiento del virus con un agente separador. Estas vacunas poseen antígenos tanto internos como externos que estimulan ampliamente la producción de anticuerpos y están libres de lípidos reactogénicos, por lo que son muy bien toleradas46.

Cuando existe un buen grado de similitud con los virus circulantes, la vacunación previene:

Del 70 al 90%, la enfermedad en personas sanas menores de 60 años;
Del 30 al 70%, la hospitalización por neumonía e influenza en mayores de 60 años que no estén recluidos en ancianatos o similares;
Del 50 al 60%, la hospitalización por neumonía en residentes de ancianatos o instituciones similares;
En el 80%, la mortalidad de ancianos recluidos en instituciones;
Del 30% al 40%, el desarrollo de la influenza en adultos mayores recluidos en instituciones47.

Recomendaciones para el uso de la vacuna

Cualquier persona mayor de 6 meses de edad con algún factor de riesgo para las complicaciones de la infección, personas en contacto estrecho con grupos de riesgo o toda aquella persona que desee disminuir la posibilidad de infección con los virus de la influenza

También debe considerarse en infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en mujeres lactantes y en viajeros.

Debe recordarse que la protección se alcanza aproximadamente 2 semanas después de recibida la vacuna y se prolonga por 6 meses, momento en el cual los anticuerpos empiezan a declinar.

A partir de la temporada 2004-2005 en los Estados Unidos, todos los niños entre 6 y 23 meses deben recibir la vacuna.

Tabla 3. Esquema de vacunación.

6 a 35 meses Fraccionada 0,25 ml 1 o 2* IM
solamente
3 a 8 años Fraccionada 0,5 ml 1 o 2* IM
solamente
³ 9 años Fraccionada 0,5 ml 1 IM
solamente

* Se recomiendan dos dosis de vacuna para los menores de 9 años que no hayan sido vacunados anteriormente.

No deben recibir la vacuna

Aquellas personas con historia de anafilaxia al huevo o a otros componentes de la vacuna. Un estudio reciente demostró que pacientes con alergia al huevo pueden recibir en forma segura la vacuna en un protocolo de dos dosis cuando la preparación no contiene más de 1,2 mg/ml de proteína de huevo. Vacunas con concentraciones mayores pueden no ser toleradas48.

En individuos con enfermedad febril aguda, de moderada a severa, la vacunación debe diferirse hasta desaparición de los síntomas. Enfermedades menores con o sin fiebre, como infección respiratoria aguda alta, particularmente en niños, no contraindican la vacunación.

Reacciones adversas

En general, la vacunación es bien tolerada y sus efectos adversos son poco severos.

La fiebre, el malestar, las mialgias y las reacciones locales, pueden presentarse 24 a 48 horas después de la vacunación, especialmente en adultos jóvenes que hayan recibido la vacuna de virus enteros por primera vez. En niños de 2 a 12 años que reciban la vacuna fraccionada, la fiebre y las reacciones locales no son más frecuentes que cuando reciben una inyección de placebo. Los niños menores de 2 años, pueden hacer fiebre en forma más frecuente, pero rara vez es muy alta. En general, las reacciones se inician 6 a 12 horas después de la vacunación y persisten por 1 ó 2 días.

No se conoce que la vacuna de influenza predisponga al síndrome de Reyé49.

Desarrollo de Nuevas Vacunas

En la actualidad se están evaluando nuevas vacunas con adyuvantes que potencien la respuesta inmune, y, además, ya se encuentra disponible en los Estados Unidos una vacuna viva atenuada (cold-adapted) para administración intranasal. Están recomendadas para personas sanas entre 5 y 49 años50-52.

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