Influenza: ¿Enfermedad Suficientemente Conocida?

Enrique Gutiérrez Saravia, MD. Profesor Emérito Hospital Militar Central, Director Médico para América Latina Aventis Pasteur.
Jorge Gutiérrez Rendón. Pediatra Casa de la Madre y el Niño, IPS Comfamiliar Afidro.

Generalidades

Esta enfermedad de etiología viral produce brotes epidémicos de severidad variable y, ocasionalmente, verdaderas pandemias con ataque a millones de individuos. Ataca todos los grupos de edad alrededor del mundo y presenta una mortalidad muy elevada en todos ellos. No hay ninguna otra enfermedad febril aguda que se exprese fundamentalmente con predominio de síntomas respiratorios, que sea capaz de tan rápida diseminación y que comprometa tan gran número de individuos.

La gravedad, en término de complicaciones, hospitalización y muerte, es más alta en las personas ³ de 65 años. En los adultos mayores, más del 90% de las muertes se atribuye a neumonía e influenza1-2.

Esto no significa que personas de cualquier edad (niños, adolescentes o adultos), en quienes existan antecedentes de enfermedades crónicas de tipo cardiopulmonar, metabólicas, inmunológicas, etc., no estén en alto riesgo de presentar complicaciones derivadas de la influenza, incluida la neumonía viral o bacteriana3-5. Las tasas de infección son más elevadas en los niños.

Epidemiología

En el siglo pasado se registraron con claridad tres episodios pandémicos conocidos como:

• Influenza o Gripe “Española” de 1918 a 1919.
• Influenza o Gripe “Asiática” de 1957 a 1958.
• Influenza o Gripe de “Hong Kong” de 1968 a 1969.

La más devastadora de estas pandemias fue la de 1918 o Influenza Española. Afectó cerca de 500 millones de personas con más de 20 millones de muertes, la mayoría adultos jóvenes y sanos7-8 a diferencia de las epidemias locales en las cuales la mortalidad afecta los extremos de la vida. Las mujeres embarazadas, particularmente de las clases socioeconómicas bajas, fueron severamente afectadas9-10.

Se calcula que durante una epidemia se afecta un 10% de la población. Durante las epidemias ocurridas entre los años 1957 a 1990 se produjeron más de 600.000 muertes11.

La infección por influenza A es más frecuente y más letal en comparación con la producida por el virus B. La influenza por virus C rara vez es causa de epidemias, y se ha asociado a casos esporádicos12.

El primer brote de influenza documentado virológicamente en nuestro país ocurrió en Ambalema (Tolima) en 199413. En agosto de 1996 se inició la mayor epidemia documentada en el país que conocimos como el Abrazo del Pato. La tasa de ataque estimada fue superior al 30% y alrededor de 10 millones de colombianos se vieron afectados14.

En agosto de 1998 el INS informó sobre un brote de gripe sucedido en un batallón del Ejército en la ciudad de Manizales (Caldas). Un paciente (caso índice) falleció a las tres horas de su ingreso a un servicio de urgencias. En las horas siguientes se registraron 63 casos dentro de la misma compañía con un cuadro clínico similar. El promedio de edad de los soldados fue de 19,5 años. El hemocultivo del paciente fallecido fue positivo para S. Pneumoniae15.

Definiciones y Características de la Influenza

Pandemia: Compromiso de todo o gran parte del mundo por cambio antigénico total (shift).

Puede durar de 2 a 3 años.
Se produce un nuevo virus. Inmunidad de la población (ausente).

Epidemia: Brote local debido a cambios antigénicos menores (drift).

Sucede cada año.
Inmunidad de la población (±).

Endemia: Casos esporádicos anuales.

Estacionalidad: Invierno en los países templados.

Épocas de lluvia en el trópico.
Inicio y terminación brusca de las epidemias.

Edad: Tasa de infección: niños > adultos.
Morbilidad y mortalidad: viejos > niños.

Impacto: Aumento del ausentismo laboral y escolar.
Aumento de hospitalizaciones y mortalidad por neumonía.

En el Hospital Militar Central de Bogotá, en 1986, estudiamos 59 pacientes entre 1 y 24 meses de edad que ingresaron al servicio de Infectología Pediátrica entre los meses de marzo y noviembre con diagnóstico de infección respiratoria aguda baja. En el 65% de los casos se aisló el virus Sincitial Respiratorio, 18,8% correspondió a Adenovirus, 12,5% a Influenza A y 6,2% a Influenza B16.

Etiología

Los virus pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y contienen un ARN segmentado. Existen tres serotipos: A, B y C con características morfológicas similares.

Los virus A se clasifican en subtipos basándose en los antígenos de superficie: hemaglutininas (H) y neuraminidasas (N). Las hemaglutininas son tres (H1, H2 y H3) y las neuroaminidasas dos (N1, N2).

Las hemaglutininas son las responsables de la fijación del virus a las células del tracto respiratorio del hospedero y a la iniciación de la infección.
Las neuroaminidasas desempeñan un papel fundamental en la liberación de partículas virales recientemente producidas en el interior de las células infectadas.

El virus A incluye tres subtipos: H1N1, H2N2 y H3N2, que han estado relacionados con pandemias extensas y epidemias recientes como el Abrazo del Pato (H3N2).

Los virus de influenza B carecen de subtipos de H o N, sus antígenos son mucho más estables que los de influenza A y, aunque presentan variaciones antigénicas, son mucho menos frecuentes. El tipo B se asocia a epidemias regionales.

El virus C no tiene la importancia epidemiológica de los anteriores y puede producir casos aislados de infección o pequeños brotes. No está incluido en las vacunas.

Nomenclatura

Las diferentes cepas de los virus de la influenza están caracterizadas por una nomenclatura convencional, diseñada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y basada en:

• El tipo antigénico de las nucleoproteínas. Tipo A, B o C.
• El hospedero de origen: aviar (av.), porcino (sw.) o equino (eq.)

Si el hospedero no se especifica, significa que el origen es humano.

• El lugar geográfico del primer aislamiento. Taiwán, Panamá, Beijín, etc.
• El número de la cepa define el número de orden cronológico de aislamiento por laboratorio y por año.
• El año del aislamiento.

Toda la información se separa por una barra diagonal.

Los virus de la influenza A pueden ser divididos en subtipos, basándose en los antígenos de superficie, hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N).
Ejemplo:

A/Beijín/32/92 G (H3N2). Es un tipo de virus A, de origen humano, aislado en Beijín en el año 92 y fue la 32a cepa aislada ese año en el respectivo laboratorio y contiene los antígenos superficiales H3N2.

Variación Antigénica

La manera como los virus escapan al sistema inmune es cambiando o variando los antígenos de superficie. Esta capacidad para la mutación permite comprender por qué la influenza continua y continuará siendo una enfermedad epidémica emergente y re-emergente imposible de ser erradicada.

Existen dos tipos de mutación:

• Desviación antigénica (drift)

Consiste en cambios menores en los antígenos de superficie, que ocurren en forma continua en los virus A y B. Los virus B presentan estos cambios más lentamente.

Estas variaciones antigénicas suceden en forma continua y pueden ocasionar epidemias estacionales en diferentes regiones. En ellas se basa la recomendación para la preparación de las vacunas cada año.

• Sustitución antigénica o cambio antigénico (shift)

Sucede cuando el genoma ARN, que codifica para una de las dos glicoproteínas (H y N) es reemplazado por otro genoma ARN. Como resultado de esto, hay cambios estructurales (antigénicos) mayores. Estos cambios solo ocurren en los virus influenza A y las cepas resultantes son las responsables de pandemias severas.

El mecanismo de cambio antigénico se explica más fácilmente por una reclasificación genética. Los subtipos nuevos para el hombre surgen de la hibridación entre los virus A de influenza humanos y animales17. Estamos en presencia de un nuevo virus.

Circulación de los Virus de la Influenza

En los trópicos, los virus circulan durante todo el año, pero los picos se corresponden con las épocas de lluvia18. Durante una estación epidémica ordinaria, un 10% de la población mundial se ve afectada, es decir, unos 600 millones de individuos19.

En general las epidemias se inician en forma abrupta, alcanzan su pico en 3 a 5 semanas, se extienden por 4 a 6 semanas y terminan bruscamente. Una pregunta muy interesante y aún sin respuesta es ¿por qué los brotes cesan antes de que todos los individuos susceptibles hayan sido infectados?

Un buen indicio del comienzo de un brote epidémico es el aumento en el número de consultas por enfermedad respiratoria febril en niños, o bien la aparición de un brote en una comunidad cerrada. La aparición de la enfermedad en los niños es seguida rápidamente por la presencia de casos en los adultos. Enseguida se observa un aumento en el número de hospitalizaciones por neumonía, exacerbación de bronquitis crónica, cardiopatías descompensadas y crup o bronquiolitis en los niños. Simultáneamente se inicia el ausentismo laboral y escolar y comienzan a presentarse casos de mortalidad.

Vigilancia de la Circulación de los Virus de la Influenza

Debido al impacto de la enfermedad alrededor del mundo, la OMS creó un sistema universal de vigilancia de la circulación de los virus de influenza. Más de un centenar de países conforman esta red, incluido Colombia que inició la vigilancia en 199720.

Médicos centinelas toman muestras de nasofaringe en pacientes enfermos y las envían a centros de referencia locales (INS y Universidad de Los Andes en Colombia). Para la identificación definitiva existen cuatro centros en el mundo (Australia, Japón, Inglaterra y los Estados Unidos). Una vez identificados los virus y su circulación los datos se remiten a la sede de la OMS en Ginebra, en donde nace la recomendación de la conformación de la vacuna anual para cada hemisferio.

Clínica

Fundamentalmente la influenza tiene tres formas de presentación:

• Influenza “clásica” o “tradicional”
• Influenza fulminante
• Influenza complicada21

Después de un período de incubación de 24 a 48 horas, la influenza clásica se presenta en el adulto sano como un cuadro de infección respiratoria aguda, de inicio súbito, fiebre alta (superior a los 39°C), escalofrío, tos y síntomas constitucionales como cefalea, mialgias y malestar general, lo suficientemente serios como para recluir en cama al paciente. Inicialmente las mialgias, la cefalea y el dolor ocular son los síntomas más molestos y su severidad está relacionada con el grado de elevación de la temperatura. Los síntomas sistémicos duran unos 3 ó 4 días y coinciden con la duración de la fiebre.

En los niños la influenza es difícil de diferenciar de otras infecciones respiratorias virales y puede presentarse como un síndrome de crup22, una bronquiolitis o una neumonía. Son frecuentes y predominan en los niños el dolor en la región de los gemelos y los síntomas gastrointestinales como vómito, diarrea y cólicos, raros en los adultos. La otitis media es una complicación frecuente.

La influenza fulminante es grave y destructiva y se presenta como una neumonía viral primaria. La muerte ocurre en forma muy rápida y las tasas de mortalidad son elevadas23.

En la pandemia de 1918, con más de 20 millones de muertos, los más afectados por la forma fulminante fueron adultos jóvenes sanos24-25.

La influenza complicada es el resultado de una sobreinfección bacteriana del pulmón, responsable de un gran número de muertes, particularmente en los mayores de 60 años o en quienes tienen patología de base .

Estas complicaciones aparecen entre 4 y 14 días después de la influenza clásica, una vez que los pacientes parecen estar recuperándose.

Además, la influenza puede inducir en pacientes con complicaciones subyacentes:

• Exacerbación de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)26 y de asma, especialmente en los niños27.
• Descompensación de enfermedades cardíacas (miocarditis, pericarditis) con riesgo elevado de muerte28, renales (insuficiencia renal) o metabólicas (diabetes).
• Puede ser grave en niños bajo tratamiento crónico con aspirina (síndrome de Reyé)29.
• Otras complicaciones menos frecuentes ocurren al nivel de músculos (miositis y mioglobinuria), de sistema nervioso central (meningitis, encefalitis, síndrome de Guillain-Barré, síndrome de Reyé) y síndrome de choque tóxico30-31.

Diagnóstico

Aislamiento viral

Los virus pueden aislarse con facilidad de una muestra de nasofaringe al inocularlos en líneas celulares, donde el virus se detecta por su efecto citopático o por hemadsorción. Luego de los 3 primeros días de iniciados los síntomas la posibilidad de aislamiento viral disminuye considerablemente.

INFLUENZA: GRUPOS DE ALTO RIESGO PARA COMPLICACIONES Y MORTALIDAD 32. LA VACUNACIÓN ESTÁ INDICADA

Personas con Riesgo Incrementado de Complicaciones

• Personas en edades ³ 65 años
• Residentes de ancianatos y otros establecimientos al cuidado de enfermedades crónicas que alberguen personas con condiciones médicas crónicas
• Adultos y niños con desórdenes crónicos de los sistemas pulmonar o cardiovascular, incluyendo asma
• Adultos y niños que hayan requerido consulta médica regular u hospitalización durante el año anterior a causa de enfermedades metabólicas crónicas (incluyendo diabetes mellitus), disfunción renal, hemoglobinopatías, o inmunosupresión (se incluye la causada por medicamentos o por el virus de la inmunodeficiencia humana, VIH)
• Niños y adolescentes (de 6 meses de edad a 18 años) que están recibiendo tratamiento prolongado con aspirina y, por lo tanto, podrían estar en alto riesgo de desarrollar el síndrome de Reyé después de la infección de influenza
• Niños de 6 a 24 meses de edad con indicaciones de riesgo de complicaciones por influenza
• Mujeres que estarán en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la estación de influenza

Personas de 50-64 años
Personas que puedan transmitir la influenza
a las demás personas en alto riesgo

Nota: A partir de la temporada de influenza 2004-2005, el ACIP ha recomendado la vacunación universal de todos los niños entre 6 y 23 meses de edad en los Estados Unidos33. En igual sentido se ha pronunciado la AAP34.

Las muestras deben remitirse al laboratorio en un medio de transporte adecuado (Virocult).

Serología

Las pruebas de fijación de complemento o hemaglutinación son las más utilizadas, comparando muestras pareadas de la fase aguda y la convaleciente (10 a 20 días después de la muestra inicial). Un aumento en los títulos de 4 veces o más es considerado diagnóstico.

Diagnóstico rápido

Hay cada vez un mayor número de pruebas rápidas (ELISA o inmunofluorescencia) para la detección de anticuerpos o antígenos, que cada vez están demostrando mayor utilidad.