Epidemia de Fiebre Amarilla 2004 en Colombia

Revisión Clínica, Epidemiología

Dr. Óscar Hernando Avellaneda Dueñas. Médico Pediatra, Profesor de Pediatría Clínica Juan N Corpas, Bogotá.
E-mail: oscar.avellaneda@juanncorpas.edu.co

“Never in the history of human progress
has a better and cheaper method
of preventing illness been developed
than immunization at its best”
Profesor Geoffrey Edsall

La fiebre amarilla, mal de Siam o fiebre de Barbados, es una enfermedad infecciosa viral, febril, aguda y tropical, bien conocida hace muchos años, de duración breve y gravedad variable, transmitida por la picadura de un mosquito que transmite el virus, para la que existe vacuna eficaz, por lo cual su ocurrencia es resultado de negligencia en su aplicación.

La mayoría de las infecciones son tan leves que no muestran ningún cuadro clínico y con frecuencia pasan inadvertidas. En los casos sintomáticos se pueden producir graves síntomas generales, acompañados de ictericia, hematemesis, nefritis y alteraciones degenerativas en el miocardio1.

La forma típica o clásica se observa en aproximadamente el 20% de los infectados y se caracteriza por una enfermedad de tipo dengue, es decir, un principio brusco, con fiebre elevada entre 39 y 40°C, malestar general, cefalalgia, intenso dolor lumbar, mialgias generalizadas, postración, nauseas, vómitos2, escalofríos y dolor en las extremidades.

Al cabo de algunas horas el estado del paciente se agrava, encontrándose agitado, hay congestión conjuntival, los labios y los párpados son de apariencia edematosa y la lengua muestra, en forma característica, bordes rojo brillante y la punta y el centro aparecen cubiertos de una placa blanquecina. Son síntomas prominentes la fotofobia y la inyección conjuntival. Son frecuentes las epistaxis y el sangrado gingival, que pueden hacer que el vómito contenga sangre, a veces acompañados de diarrea. Este período, que corresponde a la fase virémica, es denominado período de infección febril o fase roja de la enfermedad, y dura 3 a 4 días. Al principio falta la ictericia o sólo es ligera. Al examen, el abdomen es blando y el hígado y bazo se encuentran normales. En general, durante los 2 ó 3 primeros días la temperatura se mantiene elevada, en un principio hay taquicardia, pero evoluciona 24 a 48 horas después hacia una bradicardia relativa (50 latidos por minuto), aunque la temperatura permanezca elevada (disociación pulso/temperatura, signo de Faget)16. Durante este período se presenta albuminuria y dolor espontáneo o provocado por la palpación en el epigastrio1.

En ocasiones se observa un período de remisión engañosa, con mejoría transitoria (la temperatura desciende y la cefalea desaparece)11 que dura desde varias horas hasta varios días14, pero no suele sobrepasar las 24 horas16.

A partir del cuarto o quinto día, el paciente entra en el período de intoxicación o fase amarilla, la temperatura puede estar elevada y los síntomas objetivos y subjetivos iniciales reaparecen. El estado general del paciente se altera rápidamente, pasando de un estado de agitación y ansiedad a uno de postración y obnubilación; las manifestaciones gastrointestinales son más severas e incluyen vómito, dolor abdominal, y sed intensa; el rostro tiene un aspecto pálido cianótico y se comprueba una ictericia que lentamente se vuelve más intensa, y se considera signo de mal pronóstico. Simultáneamente suelen aparecer síntomas hemorrágicos como púrpura, con petequias y equímosis generalizadas, metrorragia, epistaxis, y hemorragias bucales. La hemorragia gastrointestinal es la responsable de las hematemesis (“vómito negro”) y melenas, las cuales indican también un pronóstico desfavorable; se deben a la falla hepática con disminución de varios factores de la coagulación2.

Se encuentra lengua seca y morena. Las alteraciones degenerativas del corazón motivan la dilatación cardíaca y una baja presión sanguínea, al paso que la orina contiene grandes cantidades de albúmina y cilindros. Con frecuencia hasta los 3.000/mm3 desciende la cifra de leucocitos. La leucopenia aparece rápidamente y es más pronunciada hacia el quinto día3. La albuminuria se presenta en 90% de los pacientes. La hematuria es rara16.

En los casos graves, y a menudo en los mortales, aparece bilis en la orina y se produce oliguria o anuria seguida de convulsiones o coma. El progreso hacia la insuficiencia hepática y renal, con la muerte del paciente, ocurre entre el 20 y 80% de los pacientes hospitalizados, y entre el 5 y 50% en el total de enfermos16. La letalidad se incrementa en los niños y los ancianos. La mayoría de las muertes ocurre entre el séptimo y el décimo día del comienzo de los síntomas clínicos. El paciente con fiebre amarilla fallece por insuficiencia hepática y renal con aumento de los nitrogenados y acidosis metabólica2.

No hay tratamiento específico de la enfermedad. La terapéutica es básicamente sintomática y de soporte, orientada al control del equilibrio hidroelectrolítico, y diálisis en pacientes con insuficiencia renal. Para la prevención de las hemorragias digestivas pueden utilizarse cimetidina, ranitidina o famotidina11.

Se ha ensayado la utilización de fármacos antivíricos en monos Rhesus. Un derivado resistente a la nucleasa de los interferones alfa y beta es protector frente a cambios en el virus de la cepa virulenta Asibi. El interferón gamma recombinante reduce los niveles y la duración de la viremia. Compuestos como el 2-B-D-ribofuranosil-selanazona-4-carboxamida, la ribavirina y el sulfato de glucosaminoglicano se han mostrado efectivos contra el virus de la fiebre amarilla, pero ninguno se ha probado en seres humanos. Se ha ensayado, asimismo, el tratamiento con aurotiomalato de sodio en ratones, pero su uso requiere más investigaciones16.

En muy raros casos, cuando el paciente supera el día 12, puede iniciarse un proceso de mejoría y prolongada convalecencia. La fiebre desciende lentamente hacia el día 15 y disminuye la albuminuria. La ictericia puede persistir varias semanas. El haber padecido la enfermedad proporciona una inmunidad definitiva16.

El laboratorio muestra leucopenia (1.500 a 2.500 por mm3), linfopenia, albuminuria y plaquetopenia, sin hemoconcentración, lo cual es un dato que ayuda a diferenciarla del dengue hemorrágico. Puede haber hipoglicemia y retención nitrogenada. El perfil enzimático de alteración hepática rara vez se realiza por las condiciones rurales y selváticas en las cuales transcurre la enfermedad. Se demuestran aumentos considerables en la amilasa sérica, la deshidrogenasa láctica y la alaninoaminotransferasa, como en cualquier otra necrosis hepática masiva2.

En caso de curación, la mejoría se inicia hacia el quinto o sexto día y la temperatura es normal hacia el octavo día aproximadamente. Cuando se inicia la convalecencia, progresa de un modo ininterrumpido sin complicaciones y con la certeza de una inmunidad adquirida permanente1. La recuperación deja inmunidad definitiva, sin ninguna secuela2.

Diagnóstico Diferencial

Debe hacerse con otras fiebres hemorrágicas producidas por arenavirus o por otros flavivirus, como el Dengue hemorrágico. La leptospirosis, la fiebre tifoidea y la hepatitis fulminante delta son patologías con cuadros clínicos afines que ocurren en las mismas zonas y que la viscerotomía contribuye a discernir2. También debe hacerse diagnóstico diferencial con los casos severos de malaria por Plasmodium Falciparum. En las formas medianas o leves el diagnóstico diferencial con otras patologías es difícil.

Para el Diagnóstico específico

Siempre se requiere confirmación por laboratorio, la cual se puede hacer por aislamiento viral o histopatología, pues el hígado de los fallecidos tiene una imagen microscópica característica. Los títulos de anticuerpos antivirales son también útiles; requieren la demostración de IgM antiamarílica, o de sueros pareados, tomados con dos semanas de intervalo para demostrar un incremento de cuatro veces o más en el título inicial de anticuerpos IgG específicos, técnicas y condiciones que no son de fácil realización. Los anticuerpos IgG son inhibidores de la hemoaglutinación y pueden presentar reacción cruzada con otros arbovirus, especialmente con los virus del dengue2. La biopsia hepática está contraindicada debido a la diátesis hemorrágica11.

La viscerotomía consiste en extraer un fragmento de hígado, fijarlo en formol al 10% y enviarlo para estudio histológico. Es una norma de vigilancia epidemiológica respaldada por el decreto 1693 del 13 de julio de 1979. Es un método confiable que produce un diagnóstico preciso y sin mayor costo en más del 90% de los casos de fiebre amarilla. En los casos dudosos o difíciles, el Instituto Nacional de Salud dispone de técnicas inmunohistoquímicas que permiten demostrar, en el hígado, antígenos del virus2.

Desde 1998 se cuenta en Colombia con una prueba de ELISA IgM para fiebre amarilla; este es el método más usado para detectar infección aguda y ha permitido mejorar la sensibilidad de la vigilancia, lo cual favorece la detección de casos.

Pronóstico

Es probable que la mortalidad no exceda del 5% entre las poblaciones autóctonas de regiones endémicas3, pero en los grupos no autóctonos o en epidemias el índice de mortalidad de los casos diagnosticados es generalmente muy elevado, igual o superior al 50%1.

Distribución

La fiebre amarilla selvática es enzoótica en la cuenca del Amazonas, incluidos los llanos Colombianos y las regiones orientales del Perú y Bolivia3.

Agente Infeccioso

El virus de la fiebre amarilla es un virus RNA del género Flavivirus (del latín flavus, amarillo), familia Flaviviridae. A este grupo pertenecen unos 70 virus, entre los cuales se encuentran el virus del dengue, y los de la encefalitis japonesa, la de San Luis y la transmitida por garrapatas; anteriormente este grupo fue conocido como el grupo B de los arbovirus. Tiene un diámetro aproximado de 35-45 nanómetros, y está compuesto por un core de forma icosaédrica, que contiene una molécula de RNA rodeada por una envoltura lipídica. Su genoma contiene 10.862 nucleótidos16. Tiene neurotropismo, o afinidad por el tejido nervioso y viscerotropismo, o afinidad por el hígado, los riñones y el corazón. Es transmitido principalmente por el Aedes Aegypti, que en zonas urbanas se constituye en el reservorio de la infección, junto con el hombre; en las zonas selváticas los reservorios son otros vertebrados aparte del hombre, principalmente monos y mosquitos de la selva (Haemagogous y A. Leucocelaenus, en las selvas de Suramérica). Se considera que el hombre no desempeña un papel esencial en el mecanismo de transmisión de la fiebre amarilla selvática ni en el mantenimiento del virus3. Dentro de los animales de laboratorio los más sensibles a este virus son los ratones, pero también pueden desarrollar la infección los caballos y, dentro de los primates, son susceptibles varias especies de monos de los géneros Rhesus, Cebus, Alunata, Calithrix y Saimiri11.

Período de Incubación: de 3 a 10 días, con una media de 6.

Período de transmisibilidad: epidemiológicamente la fiebre amarilla es una antropozoonosis con dos modelos de transmisión de la enfermedad: urbano y selvático. Ambos son producidos por el mismo virus y producen idéntica enfermedad. En ocasiones el ciclo selvático deriva hacia el urbano, en este último la enfermedad se transmite de un hombre enfermo con viremia; lo que suele ocurrir al final del período de incubación y durante los 3 primeros días de la enfermedad, por medio del Aedes Aegypti, mosquito de hábitos domésticos que se reproduce en las aguas estancadas próximas a las viviendas. Poco antes de iniciarse la fiebre y en el curso de los 3 a 5 primeros días de la enfermedad, la sangre del paciente es infectante para los mosquitos. Es sumamente transmisible donde coexisten muchas personas susceptibles y abundantes mosquitos vectores. No se transmite por contacto directo ni por los vehículos comunes. El período extrínseco de incubación antes de que llegue a ser infectante el A. Aegypti por lo general es de 9 a 12 días3. Una vez infectados los mosquitos continúan así por el resto de su vida, y la hembra puede transmitir el virus por vía transovárica a una pequeña proporción de su descendencia, manteniéndose este en los huevos durante la estación seca, lo que convierte así a los mosquitos en verdaderos reservorios16.

La fiebre amarilla en su ciclo selvático es transmitida al hombre y a los animales sensibles (monos, marsupiales y algunos roedores), por mosquitos del género Haemagogus y por algunas especies de Aedes que se encuentran en los bosques, se multiplican en las colecciones de agua y viven especialmente en las copas de los árboles11. Entre 12 y 21 días después de la picadura a una persona infectada o a un mono, el mosquito se hace infectante y permanece así durante toda su vida, multiplicándose el virus en el mosquito vector16.

Susceptibilidad y resistencia: la enfermedad confiere una inmunidad duradera; no se conocen segundos ataques. En las zonas endémicas son frecuentes las infecciones leves e inaparentes. La inmunidad pasiva transitoria de los niños nacidos de madres inmunes puede durar hasta 6 meses. En la infección natural, los anticuerpos aparecen en la sangre en el curso de la primera semana de la enfermedad.

Anatomía patológica: se encuentra ictericia, hemorragias petequiales y/o zonas equimóticas en la piel. El hígado presenta tamaño aproximadamente normal o algo aumentado y color amarillo oscuro1. Las lesiones hepáticas son las más características y son de tres tipos: la necrosis aguda mediozonal de las células parenquimatosas, siendo normales únicamente las células que rodean inmediatamente la vena central del lobulillo, la degeneración eosinofílica y la metamorfosis grasa. Se conserva la arquitectura del hígado y al producirse la curación no sobreviene cirrosis. Son frecuentes las hemorragias superficiales en la mucosa del estómago, particularmente en la extremidad pilórica y en los intestinos. Aunque el bazo tiene un tamaño aproximadamente normal, suele presentar degeneración de los cuerpos malpighianos. A nivel renal se presenta necrosis tubular aguda y a nivel cardíaco hay degeneración de las células miocárdicas. El cerebro presenta a veces edema y hemorragias petequiales11 perivasculares, con mayor frecuencia en las regiones subtalámica periventricular, a nivel de los cuerpos mamilares14.