Otitis Media Aguda y Bacteriología

Eficacia y Seguridad de Cefprozil 30 Mg/Kg/Día Vs. 50 Mg/Kg/Día en Otitis Media Aguda y Bacteriología de la Misma

Drs. López P, Caicedo Y, Departamento de Pediatría. Sección de Infectología Pediátrica. Hospital Universitario del Valle. Universidad del Valle. CEIP (Centro de estudios en infectología pediátrica). Clínica Materno Infantil Farallones, Cali, Colombia. Drs. Zapata M, Rojas LM, Clínica Materno Infantil Farallones, Cali, Colombia. Dr. Rubiano LC, CEIP (Centro de estudios en infectología pediátrica). Clínica Materno Infantil Farallones, Cali, Colombia.

La otitis media aguda representa, después del control del niño sano, la primera causa de consulta a nivel pediátrico1; sólo en los Estados Unidos se documentan por esta patología más de 15 millones de visitas por año. Se acepta a nivel mundial que a los tres meses de edad el 10% de los niños tienen uno o más episodios de otitis media, el 60% al año de edad y más del 80% a los tres años de edad2-3.

La otitis media aguda no se percibe como un problema de salud pública en los países en vía de desarrollo, pero estudios comunitarios han demostrado perforación de la membrana timpánica entre 0.4 y 6.4%, y mastoiditis entre 0.19 y 0.74% de todos los niños con otitis media aguda. A pesar de que las complicaciones no son muy frecuentes, el costo económico de la enfermedad es estimado en los Estados Unidos en 3,5 billones de dólares cada año4.

La amoxicilina continúa siendo la primera opción en el tratamiento de la otitis media aguda, sin embargo, los patrones de susceptibilidad de los principales patógenos comprometidos en su etiología pueden ser diferentes a nivel mundial (por ejemplo, producción de betalactamasa por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis, cepas de Streptococcus pneumoniae multiresistente), lo que demanda la necesidad de conocer la etiología de la enfermedad y la susceptibilidad de las cepas en cada país y en cada región5.

Las últimas recomendaciones del grupo de otitis media de la Academia Americana de Pediatría, recomiendan el inicio del tratamiento para casos agudos con amoxicilina 80 mg/kg/día, basados en la alta incidencia de neumococo resistente a la penicilina6, sin embargo, es aconsejable que cada sitio conozca su epidemiología para adoptar sus políticas de manejo.

El cefprozil es una cefalosporina semisintética de segunda generación, aprobada para ser usada en otitis media. In vitro, cefprozil es activo contra los tres agentes más comúnmente involucrados en la producción de esta patología, incluyendo cepas de S. pneumoniae con resistencia intermedia a la penicilina7. Estudios clínicos han demostrado que cefprozil a la dosis de 30 mg/kg/día es efectivo en el tratamiento de los episodios de otitis media aguda8-9, sin embargo, un estudio clínico efectuado en Venezuela encontró que con dosis de 50 mg/kg/día los resultados fueron mejores que con la dosis original10, lo que motivó la realización de un estudio, comparando las dos dosis, previa timpanocentesis.

Objetivos

Primario. Comparar la eficacia y seguridad de cefprozil administrado a 30 mg/kg/día ó 50 mg/kg/día, en niños con parámetros clínicos y de impedanciometría de otitis media aguda, evaluando la respuesta clínica por sexo, edad, agente etiológico y susceptibilidad en ambos grupos.

Secundario. Conocer la etiología bacteriana y susceptibilidad de los gérmenes productores de otitis media en la ciudad de Cali.

Métodos y Materiales

Se realizó un ensayo clínico, controlado, ciego, en pacientes de la consulta externa del Hospital Infantil Club Noel e Instituto de niños ciegos y sordos de la ciudad de Cali (donde se atiende un número importante de personas de estratos medio y bajo), en el período comprendido entre febrero del 2002 y julio del 2003. La asignación a los grupos de tratamiento se realizó por aleatorización simple, por los investigadores clínicos. El diagnóstico clínico y la timpanocentesis se efectuó siempre por la coinvestigadora especialista en ORL. Se incluyeron 82 niños con Dx de otitis media aguda. El grupo A recibió cefprozil 30 mg/kg/día (N = 41) y el grupo B Cefprozil 50 mg/kg/día (N = 41).

Criterios de inclusión

a) Niños entre 6 meses y 12 años y por lo menos 5,5 kg de peso, previamente sanos.
b) Diagnóstico de otitis media aguda sustentado en:
1) Inicio súbito de los síntomas (irritabilidad, letargo, fiebre, otalgia, sensación de oído tapado, vómito, pérdida de apetito),
2) Efusión en el oído medio comprobada por impedanciometría,
3) Cambios en la membrana timpánica: otorrea de inicio agudo con supuración, eritema, opacidad, abombamiento, pérdida de límites anatómicos, disminución de la movilidad y/o pérdida de reflejo luminoso.
c) Consentimiento informado, firmado por el representante legal.
d) Tutores con capacidad para cumplir las instrucciones recibidas y cumplimiento del seguimiento.

Criterios de exclusión

a) Familiares inmediatos de alguno de los investigadores.
b) Antecedentes de otitis crónica, colesteatoma, otorrea crónica.
c) Otitis recurrente.
d) Pérdida en el seguimiento.
e) Antecedentes de daño renal.
f) Antecedentes alérgicos a betalactámicos.
g) Enfermedades subyacentes significativas o infecciones concomitantes que en opinión del investigador excluyan al paciente de la evaluación (diarrea crónica, colon irritable, síndrome de mala absorción, inmunodeficiencias, malformaciones anatómicas, síndrome de Down, etc.).
h) Antibióticos formulados en el último mes.

Formulario

Se diligenció un formulario para evaluación de aspectos demográficos, factores de riesgo, antecedentes de infecciones previas, medición de la eficacia del tratamiento antibiótico aplicado, resultado del cultivo por timpanocentesis y la impedanciometría. Para la asignación del estrato socioeconómico se utilizó la facturación de los servicios públicos.

Procedimientos diagnósticos

Previa firma de consentimiento informado por uno de los padres o representante legal, se le realizó a cada niño miringocentesis bajo sedación para toma de muestra de líquido en oído medio, el cual se cultivó para gérmenes comunes.

El procedimiento fue desarrollado por la investigadora especialista en ORL, previa limpieza del canal auditivo, con un hisopo impregnado en povidona iodado; se puncionó el tímpano a través de un otoscopio estéril. El líquido obtenido se envió al laboratorio de microbiología de la Clínica Farallones de la ciudad de Cali, en medio de transporte (portagerm Amies agar de Biomerieux) se realizó su siembra, inoculándolo en tres medios de cultivos sólidos: agar sangre, agar chocolate y Thayer Martín para la búsqueda de bacterias Gram. Positivas, H. Influenzae y Neeisseria, respectivamente. Posteriormente el escobillón se depositó en caldo de tioglicolato, con el fin de favorecer el crecimiento bacteriano y recuperar cualquier inóculo muy pequeño que no se hubiese detectado en los cultivos iniciales. Tanto los medios sólidos como el caldo fueron incubados a 36.5°C por 24 horas, tiempo en el cual se realizó la primera lectura de los mismos. Los medios sólidos que no evidenciaron ningún crecimiento bacteriano a las 48 horas fueron descartados y se hizo una resiembra del caldo de tioglicolato a un agar chocolate, la cual fue incubada por 24 horas a 36.5°C antes de que fuera descartada como negativa.

Para los cultivos que fueran positivos, se realizaron pruebas de identificación y susceptibilidad con CIM por la tecnología Vitek de Biomerieux con un índice de confiabilidad por encima del 90%.

Para determinar al susceptibilidad del S. Pneumoniae, se utilizó el medio comercial de Biomerieux para susceptibilidad ATB-STREP 5 (antibiograma para Estreptococcus y S. pneumoniae). La galería ATB-STREP 5 permite determinar la sensibilidad de Streptococcus y S. peumoniae a antibióticos en un medio semisólido, en condiciones muy próximas a las técnicas de referencia de dilución en agar o microdilución (según recomendación de NCCLS). Permite igualmente la determinación de la CIM de dos betalactámicos importantes para S. pneumoniae (penicilina y cefotaxima). La galería incluye 14 pares de pozos; el resultado obtenido permite categorizar la cepa como sensible, intermedia o resistente y proporcionar una CIM para neumococo a penicilina y cefotaxima.

Tratamiento Farmacológico

Se inició tratamiento farmacológico con cefprozil a dosis de 30 mg/kg/día (grupo A) ó 50 mg/kg/día (grupo B), administrado cada 12 horas vía oral durante 10 días. Los esquemas de tratamiento fueron adjudicados de manera aleatoria, los cuales fueron asignados por el coordinador de la investigación con una razón 1:1.

Seguimiento

El paciente fue evaluado con la frecuencia siguiente:

• Preterapia: en el momento del diagnóstico.
• Durante la terapia: día 3 a 5 posterapia (valoración telefónica).
• Posterapia: día 11 a 16 (valoración por el investigador).
• Posterapia tardía: día 20 a 26 (valoración telefónica).

Los médicos que evaluaban la eficacia clínica del tratamiento y el seguimiento del paciente desconocían la dosis que le correspondía aleatoriamente a cada niño, el cual, según la evolución clínica, era clasificado por presentar:

Curación clínica: resolución completa de los signos y síntomas de OMA con o sin efusión, sin requerir terapia antibiótica adicional.

Mejoría clínica: resolución incompleta de signos y síntomas de OMA con o sin efusión en el oído medio, que no requiere cambio ni terapia antibiótica adicional.

Falla clínica: falla en la resolución de signos y síntomas de OMA en las primeras 48 horas, que obliga al cambio de antibiótico