Criterios Clínicos y Paraclínicos con la Gamagrafía DMSA en Pielonefritis, Discusión

El diagnóstico de pielonefritis se ha basado en signos y síntomas clínicos. Tradicionalmente se han utilizado utilizado los criterios de Jodal modificados1 que contemplan, entre otros, presencia de fiebre, leucocitosis, elevación de nitrogenados y VSG alta. Gastelbondo et al.5 encontraron que la presencia de fiebre mayor a 38.5°C y más de dos criterios de Jodal modificados se asociaban con pielonefritis aguda y con gamagrafía positiva en 80%, en menores de 5 años. Se construyó un modelo asociativo de regresión logística con las variables más representativas en el análisis individual que fueron VSG, leucocitos en orina, creatinina y fiebre. De acuerdo con este modelo se estableció que un riesgo mayor de presentar PNF lo dan: VSG(+) en 2.5 veces, valores altos de leucocitos en orina en 2.5, creatinina anormal en 1.7 veces y fiebre en 4.8 veces, ajustando por las variables del modelo. Tomando como modelo predictivo las variables incluidas, se encontró una sensibilidad de 86.7% y especificidad de 53.8%.

Tabla 2. Concordancia de la ecografía renal comparada con gamagrafía renal DMSA, de pacientes hospitalizados con sospecha diagnóstica de infección de vías urinarias en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, 1998 a 2003.

			Gamagrafía
			Positivo PNF	Negativo	Total
Eco Renal	Positivo PNF	Frecuencia	92	25	117
		% por eco renal	78,60%	21,40%	100,00%
		% por gamagrafía	39,00%	16,10%	29,90%
	Negativo	Frecuencia	144	130	274
		% por eco renal	52,60%	47,40%	100,00%
		% por gamagrafía	61,00%	83,90%	70,10%
		Frecuencia	220	137	357
Total		% por eco renal	52,60%	47,40%	100,00%
		% por gamagrafía	100,00%	100,00%	100,00%

Tabla de clasificación (A)

Tabla 3. Predicción de pielonefritis a partir del modelo de regresión logística, de pacientes hospitalizados con sospecha diagnóstica de infección de vías urinarias en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, 1998

			Predicción
			Pielonefritis		Porcentaje correcto
	Observado		No	Si
	Pielonefritis	No	55	48	53,4
Paso 1		Sí	23	150	86,7
	Porcentaje global				74,3
A El valor del corte es ,500

Sin embargo, el diagnóstico seguro usando estos parámetros es difícil, sobretodo en lactantes y niños pequeños. La presentación clínica de la pielonefritis no provee información segura acerca de la extensión del compromiso renal. En lactantes y niños el inadecuado conocimiento del compromiso del parénquima renal puede llevar a la demora en el diagnóstico y el tratamiento inadecuado puede dejar cicatrices, hipertensión y efectos deletéreos en la función renal. En varios estudios1-3,7,13,24 se ha encontrado como uropatógeno más frecuente la E. Coli, seguida por gérmenes gram negativos del tracto gastrointestinal. Hallazgos similares encontramos en este estudio, donde los urocultivos positivos fueron 72.2% (n = 310), siendo el patógeno más frecuente E. Coli, 82.3% (n = 255), seguido por Klebsiella pneumonie y Proteus mirabilis, 4.2% (n = 13), en cada caso . Las ventajas de la gamagrafía renal son la no invasividad, baja irradiación, detección de pielonefritis y la severidad del compromiso renal. Rushton et al., reportaron que las cicatrices renales adquiridas ocurren solamente en sitios correspondientes a áreas previas de PNF24. Sin embargo, notan que los cambios inflamatorios parenquimales de PNA son reversibles y no llevan a nuevas cicatrices en la mayoría de los casos. Aunque los niños menores de dos años de edad tienen alto riesgo para cicatrices renales, recientes estudios manifiestan que pueden ser prevenidas o disminuidas con un diagnóstico y tratamiento adecuado de PNF24.

Hoberman25 reportó que de 306 niños menores de dos años de edad con fiebre e IVU, 62% tenían DMSA positiva, pero a los 6 meses de seguimiento la gamagrafía renal fue positiva en 0.6%. Esta baja incidencia de cicatrices fue atribuida a un diagnóstico temprano y tratamiento oportuno. En el estudio se encontró que de 457 pacientes con sospecha diagnóstica de IVU, 59.1% (n = 270) tenían pielonefritis aguda (PNA), pero no se dispuso de gamagrafías renales posteriores para valorar la presencia de cicatrices.

Se utilizó como prueba de oro para diagnóstico de PNA la gamagrafía renal con DMSA. La presencia de fiebre en los pacientes con PNA fue significativamente mayor que en los pacientes sin PNA, 95.9% vs. 74.9%, respectivamente (p = 0.000). Se encontró que 137 de 183 niños con sospecha diagnóstica de IVU y fiebre tenían una gamagrafía renal DMSA normal. Por ende las manifestaciones clínicas de PNA parecen ser no específicas y los niños pueden necesitar una gamagrafía renal DMSA para confirmar el compromiso del parénquima renal.

Smellie et al.25 reportaron que de 201 niños con diagnóstico presuntivo de PNA, 55% menores de 1 año, 79% 1-5 años de edad, y 69% mayores de 5 años tenían una lesión de fase aguda en la gamagrafía con DMSA. En este estudio se encontró que la distribución por grupos etáreos fue en menores de 1 año 57.7%, de 1 a 5 años 64.5%, de 5 a 10 años 56.9% y mayores de 10 años 25%, siendo entonces más prevalente en la población entre 1 y 5 años, como en el estudio ya descrito.

El ultrasonido es un método seguro, no invasivo, el cual evalúa el tracto urinario y puede detectar hidronefrosis, quistes, litiasis y tumores. Sin embargo, su valor en el diagnóstico de PNA en pacientes febriles con sospecha de IVU es mínimo. Mohammad I et al.11 encontraron que 89 de 146 (61%) de gamagrafía renal DMSA tenían cambios consistentes de PNA en presencia de ecografías renales normales y cuando estas eran positivas para PNA lo fueron también por gamagrafía DMSA. La sensibilidad de ecografía para PNA es muy baja en todos los grupos de edad en ese estudio, 5.6%, 5% y 7%, en los grupos analizados menores de 2 años, de 2 a 8 años y mayores de 8 años, respectivamente (p > 0.05). Otros estudios han demostrado que la ecografía tiene baja sensibilidad en el diagnóstico de PNA26-27. En el estudio se encontró que la sensibilidad de la ecografía con respecto a la gamagrafía fue de 39% (IC 95%: 32.8%, 45.5%) y la especificidad fue del 83.9% (IC 95%: 76.9%, 89.1%). Los valores predictivos fueron, el positivo 78.6% (IC 95%: 69.9%, 85.4%) y el negativo de 47.4% (IC 95%: 41.4%, 53.5%). La exactitud de la ecografía renal fue del 57%

(Tabla 3). A pesar de que tuvo mayor concordancia diagnóstica que en los estudios mencionados, la ecografía sigue teniendo un valor importante en la detección de anormalidades anatómicas, pero su rol está limitado en PNA.

Conclusiones

• El diagnóstico de pielonefritis mediante la gamagrafía renal DMSA, en pacientes hospitalizados con sospecha diagnóstica de infección de vías urinarias en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá entre julio de 1998 y julio del 2003, es del 59.1%.
• La edad se relacionó con pielonefritis, mostrando menor frecuencia en niños mayores de 10 años.
• Las variables clínicas asociadas significativamente con pielonefritis son: fiebre y malestar general.
• Las variables paraclínicas asociadas significativamente con pielonefritis son: PCR, VSG, leucocitos, leucocitos en orina y BUN.
• Las variables conjuntamente relacionadas significativamente con pielonefritis son VSG, leucocitos en orina, creatinina y fiebre.
• La predicción de pielonefritis mediante las variables VSG, leucocitos en orina, creatinina y fiebre ajustado para la edad del paciente reporta una sensibilidad del 86.7% y especificidad del 53.8%.
• El microorganismo más frecuente en los pacientes objeto de estudio fue la E. Coli, detectado en 55.8% mediante el urocultivo.
• La sensibilidad de la ecografía con respecto a la gamagrafía es 39% y la especificidad 83.9% con valores predictivos: positivo 78.6% y negativo 47.4%.

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