Correlación Diagnóstica entre Criterios Clínicos y Paraclínicos con la Gamagrafía DMSA en Pielonefritis

En la Fundación Cardioinfantil

Dras. María Lilia Esperanza Moreno Villamil, Lina María Osorio Arango. Pediatras- Universidad El Bosque.
Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya. Nefrólogo Pediatra Fundación Cardioinfantil y Clínica Colsubsidio. Profesor Universidad El Bosque, Universidad el Rosario y Universidad Javeriana. Director programa postgrado Nefrología pediátrica Universidad El Bosque.
Dra. Claudia Gutiérrez. Médica Medicina Nuclear Fundación Cardioinfantil. Jefe de Educación Médica Fundación Cardioinfantil.

Resumen

Objetivo. Establecer la relación diagnóstica entre presencia de fiebre, dolor abdominal, dolor lumbar, malestar general, vómito, leucocitosis, VSG, PCR, nitrogenados altos, densidad urinaria baja, leucocituria, y gamagrafía renal DMSA positiva en pacientes menores de dieciocho años con sospecha diagnóstica de infección urinaria (IU).

Sujetos. El grupo de estudio lo conformaron 457 pacientes hospitalizados con sospecha diagnóstica IU en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá entre el 1 de julio de 1998 y el 1 de julio de 2003.

Método. Analítico de concordancia diagnóstica.

Resultados. En el grupo de estudio un 73.3% (n = 335) fueron niñas y un 26.7% (n = 122) niños; la mínima edad fue de 23 días de nacido y la máxima 18 años y el grupo con mayor frecuencia de pielonefritis fue de 1 a 4 años con un 43.2%. Con diagnóstico de pielonefritis se encontró un 59.1%. Los síntomas clínicos que se presentaron fueron fiebre en un 87.4%, malestar general en un 81.8%, vómito en un 39.2%, dolor abdominal en un 37.6% y dolor lumbar en un 7.7%, y en los estudios paraclínicos se encontró PCR positiva en un 86%, densidad urinaria positiva en un 62.8%, VSG positiva en un 58.5%, leucocitos altos en orina en un 37.1%, leucocitosis 27%, creatinina anormal en un 37.5%, y BUN anormal en un 5.2%. El urocultivo fue positivo en un 72.2% (n = 310), se encontró E. Coli en un 55.8%, Klebsiella pneumonie y Proteus mirabilis en un 2.8%.

Las variables asociadas significativamente a pielonefritis fueron: fiebre, malestar general, PCR, VSG, leucocitosis, leucocitos en orina y BUN. La sensibilidad de la ecografía con respecto a la gamagrafía fue de 39% y la especificidad fue del 83.9%. Los valores predictivos: positivo en un 78.6% y el negativo de 47.4%.

Conclusiones. El porcentaje de pielonefritis mediante la gamagrafía renal DMSA es 59.1%. Las variables clínicas asociadas significativamente a pielonefritis son:

fiebre y malestar general. La edad se relacionó con pielonefritis mostrando menor frecuencia en niños mayores de 10 años. Las variables paraclínicas asociadas significativamente a pielonefritis son: PCR, VSG, leucocitosis, leucocitos en orina y BUN. Las variables conjuntamente relacionadas significativamente con pielonefritis son VSG, leucocitos en orina, creatinina y fiebre. El microorganismo más frecuentemente aislado en los pacientes fue E. Coli en un 55.8% mediante el urocultivo. Otros gérmenes encontrados fueron Klebsiella pneumonie y Proteus mirabilis en un 2.8% (n = 13) en cada caso. La sensibilidad de la ecografía con respecto a la gamagrafía es del 39% y la especificidad 83.9%. Valores predictivos: positivo 78.6% y el negativo de 47.4%.

Palabras clave: pielonefritis, infección vías urinarias, gamagrafía.

Summary

Objective. To establish the diagnostic relation between fever, abdominal pain, lumbar pain, malaise, vomit, ESR, RCP, urinary density, elevated urea nitrogen and creatinine, and positive DMSA scintigraphy in patients less than 18 years old with ITU.

Subjects. The study group was made up by 457 in hospital patients with IUT in Fundación Cardioinfantil at Bogotá, between July 1998 and July 2003.

Methods. Analytic of Diagnostic concordance.

Results. In the study group a 73.3% (n = 335) were girls and a 26.7% (n = 122) were boys. The minimal age was 23 days old and the maximum was 18 years, and the most frequent age was between 1 and 4 years (43.2%).

The 59.1% had pielonefritis. The clinical symptoms were fever 87.4%, malaise 81.8%, vomiting 39.2%, abdominal pain 37.6% and lumbar pain 7.7%. Other studies revealed a positive RCP in 86%, positive urinary density in 62.8%, positive ESR in 58.5%, abnormal creatinine level in 37.5%, urine high leukocyte count in 37.1%, high blood leukocyte count in 27% and abnormal UN in 5.2%.

A positive urine culture was positive in 72.2% (n = 310).

E. Coli was found in 55.8%, Klebsiella pneumoniae and Proteus Mirabilis in 2.8%. The significant associated variables with pielonefritis were fever, malaise, ESR, leucocytes, urine leucocytes and elevated creatinine.

Ultrasonography sensibility compared with scinthigraphy was 39% and the specificity was 83.9%. The positive predictive value was 78.6% and the negative predictive value was 47.4%.

Conclusions. The renal DMSA scinthigraphy diagnose the 59.1% of pielonefritis. The clinical variables significantly associated with pielonefritis were: fever and malaise.

The age was related with pielonefritis being less frequent in less than 10 years old patients. The paraclinical variables significantly associated with pielonefritis were:

ERS, RCP and leukocyte blood and urine count, and elevated creatinine. The join variables significantly related with pielonefritis were ESR, urine leukocyte, creatinine and fever. The most frequent microorganism was E.Coli in a 55.8% isolated by urine culture. Others microorganisms were Klebsiella Pneumoniae and Proteus Mirabilis found in a 2.8%. Ultrasonography sensibility and specificity were 39% and 83.9% respectively. Predictive positive value PPV and NPP were 78.6% and 47.4% respectively.

Key words. Pielonefritis, UTI, and scinthigraphy.

Infección Urinaria

Definida2 como la inflamación causada por uropatógenos del parénquima renal, vejiga o uretra, ocasionando manifestaciones referidas a la vía urinaria o generales y demostrada por la presencia de un número significativo de gérmenes en las vías urinarias, parénquima renal o vejiga. El patrón de oro para su diagnóstico con el urocultivo y los hallazgos sugestivos en uroanálisis como leucocituria y bacteriuria1,5.

Epidemiología

Antes de la era antibiótica la mortalidad era cercana al 20%, recientemente con el diagnóstico oportuno y el tratamiento adecuado ha descendido, siendo cercana a cero5.

En pediatría, dentro de las infecciones bacterianas más frecuentes se encuentra la infección urinaria (IU), que afecta en mayor proporción a las niñas en un 3% y en un 1% a los niños antes de su pubertad7,5. En estudios recientes se ha estimado que la prevalencia en mujeres asciende hasta un 8%7. En el período neonatal y lactantes menores se encuentra en un 75-80% en hombres. Aproximadamente 2.7% de los niños durante el primer año experimentan IU, esto disminuye entre 0.03 y 1.2% durante la edad escolar, en contraste con la niñas que asciende de 0.7% en el primer año hasta 3% en la etapa escolar8. La prevalencia descrita para infección urinaria es 4%, con variables modificadoras conocidas como edad, sexo, malformaciones anatómicas. La incidencia es mayor en el primer año de vida, con probabilidad de infección urinaria estimada de 4 a 7%; en un lactante febril sin foco claro o evidente, que acude a consulta a un servicio médico, esta probabilidad asciende 15-20% en niñas blancas mayores de un año o menores de 3 meses, bajo similar contexto2-3.

La recurrencia en las niñas es alta: un 30% tienen nuevas infecciones al año y 50% a los cinco años, la frecuencia de recurrencia en niños es más baja: 15 a 20%. Después del primer año de vida los niños tienen pocas recurrencias2,5. Las malformaciones obstructivas se encuentran en 2% de las niñas y en 10% de los niños con IU; el reflujo vesicoureteral (RVU) puede presentarse en 30 a 40% en ambos sexos. Por ende se debe considerar en el enfoque diagnóstico a la IU como un marcador de anormalidades urorrenales17,20.

Etiología

Es producida por gérmenes de la flora intestinal, el 93% es por gérmenes gram negativos, 6% por cocos gram positivos y 1% por levaduras, virus, protozoarios y parásitos.

La causa más común de IU es la Escherichia Coli, la cual produce infección aguda en 90 a 94% y recurrente en 70 a 80%1-3,5. El patógeno puede llegar al tracto urinario por dos vías, la hematógena y la ascendente.

Los síntomas varían con la edad:

• El recién nacido se presenta con síntomas inespecíficos, baja ganancia de peso, distermias, astenia, adinamia, hiporexia, ictericia, color terroso o cuadro séptico
• El lactante menor manifiesta estado febril prolongado y cualquiera de los signos del recién nacido.
• En los mayores hay fiebre generalmente mayor de 38.5°C, disuria y aumento de la frecuencia urinaria. Puede acompañarse con vulvitis, vaginitis, uretritis, balanitis e incontinencia urinaria.
• En la pielonefritis se puede encontrar fiebre mayor de 38.5oC, compromiso del estado general, vómito, dolor abdominal y lumbar, leucocitosis mayor de 15.000, VSG elevada mayor de 20 mm, PCR mayor de 20 mg/l o positiva según la técnica utilizada, leucocituria y bacteriuria y disminución de la concentración urinaria.
• Se puede encontrar hipertensión arterial y hematuria macroscópica en el 26% de los pacientes.

Apoyo diagnóstico

Laboratorios

• Parcial de orina. Es sospechoso de infección cuando hay estearasas leucocitarias o nitritos positivos, los cuales tienen un sensibilidad del 80% y tasa de falsos positivos de 10 a 29%15, la presencia de una o más bacterias en muestra teñida o no, 5 leucocitos o más por campo de alto poder o 10 o más leucocitos por mm cúbico, pH alcalino, la disminución de la concentración. Estos parámetros confieren una sensibilidad cercana al 100% y una especifidad del 60%. Estos hallazgos guían al clínico en la solicitud de urocultivo y pruebas complementarias. Cuando todos estos son negativos tienen un valor predictivo negativo de 96 a 100%, con probabilidad de omitir diagnóstico entre 0 y 4%.
• Gram de orina. Es positivo cuando hay una o dos bacterias, con una sensibilidad del 96% y especificidad del 91.5% para diagnóstico de infección urinaria.
• Urocultivo. Es el patrón de oro para el diagnóstico de infección urinaria y se confirma con 2 urocultivos seriados, por micción espontánea con un 90% de sensibilidad y con 3 urocultivos 95% de sensibilidad y por punción suprapúbica tiene más del 99% de confirmación.

El punto de corte considerado arbitrariamente como positivo es 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por micción espontánea, mayor de 10.000 por cateterización transuretral y cualquier número por punción suprapúbica.

Para el diagnóstico de pielonefritis se deben tener en cuenta los criterios de Jodal modificados:

1. Leucocituria mayor de 25/campo en varones y más de 50/campo en mujeres.
2. Disminución de la capacidad para concentrar la orina.
3. Leucocitosis mayor de 20.000.
4. VSG mayor de 25mm/h.
5. PCR mayor de 20mg/l.
6. Retención de nitrogenados y creatinina.
7. Confirmación de pielonefritis aguda con gamagrafía renal con DMSA. Imagenología

El diagnóstico de pielonefritis con frecuencia es difícil, se basa en las manifestaciones clínicas, estudios de laboratorio e imágenes.

• Ecografía renal y de vías urinarias. Indicada en todo niño con infección urinaria febril o afebril; Rápida, fácil y útil para detectar hidronefrosis, cálculos renales, dilatación ureteral en pacientes con RVU u obstrucción de la unión uretero-vesical, enfermedad quística o tumores renales1-2,5.

Es sugestiva de pielonefritis aguda cuando hay aumento del parénquima renal y de su ecogenicidad, con alteración de la relación corticomedular, con una sensibilidad del 20 al 60% dependiendo de la experiencia del radiólogo y tiene un 20% de falsos positivos; después de seis semanas los hallazgos ecográficos se normalizan1-2,20.

• Gamagrafía renal con DMSA. Se realiza en todo niño con infección urinaria febril, cuando hay reflujo vesicoureteral o hidronefrosis. Es el método más sensible para la detección de cicatrices, cambios agudos y crónicos, con sensibilidad del 92% y especificidad del 98%1,20-21.

Cistouretrografía miccional por Rx. Esta se debe realizar en todo niño o niña en la primera infección urinaria independiente de la edad. Las guías de la Academia Americana de Pediatría4, basadas en diversos estudios recomiendan que se realice cuando la orina esté estéril12,19.

Clásicamente según el sitio anatómico afectado, se ha dividido en infección urinaria baja (cistitis, uretritis) y alta (pielonefritis). La presentación clínica puede sobrelaparse en algunos aspectos y los datos de laboratorio pueden no ser ciento por ciento concluyentes y exclusivos.

Se ha tenido como prueba de oro (gold standard) de pielonefritis aguda el uso de gamagrafía con DMSA, la cual es ampliamente usada en nuestro medio; en diversos estudios con poblaciones diferentes a la nuestra se ha correlacionado este parámetro diagnóstico con hallazgos de laboratorio, como hemograma, la velocidad de eritrosedimentación globular y las cifras cuantitativas de proteína C reactiva. Ante este panorama surge la necesidad de validar en nuestro medio la correlación entre gamagrafía, presentación clínica y pruebas de laboratorio.

Por tanto se planteó el siguiente objetivo: evaluar la correlación diagnóstica entre la presencia de fiebre, vómito, dolor abdominal, dolor lumbar, leucocitosis, VSG, PCR y gamagrafía DMSA positiva en pacientes menores de dieciocho años con pielonefritis aguda.