Paciente con Enfermedad de Cori-Forbes

Diagnóstico, Tratamiento y Seguimiento por 9 Años

Dr. Jairo M. Pinilla Baer.
Médico Pediatra. Hospital San Blas. Docente adscrito FUSM, U. Nacional, U. Javeriana.
Dra . Martha L. Montaño López.
Médico General. FUSM.

Resumen

La enfermedad de Cori-Forbes, es una patología que aparece como resultado de la acumulación de glucógeno en los tejidos y es consecuencia de un defecto en su metabolismo, lo que se traduce en una disminución en la concentración de la glucosa sanguínea que, a su vez, se compensa con la utilización de las proteínas musculares y del tejido adiposo a través de la gluconeogénesis.

Este tipo de entidades pueden ser diagnosticadas tempranamente si se tienen en cuenta, por lo que decidimos presentar este caso, para hacer una revisión de la literatura y una actualización, aprovechando que se ha podido hacer un seguimiento a lo largo de 9 años. Su diagnóstico temprano, permitió realizar un tratamiento adecuado, por lo que ha permitido a esta paciente tener una calidad de vida aceptable, dentro de las posibilidades de su enfermedad.

Summary

The Cori-Fobes sickness, is a patology that presents itself as a result of the accumulation of glycogen on the tissues and it is a consequence of a defect in its metabolism wich translates in a reduction in the concentration of blood glucose at the same time is compensated with the use of the muscular protein and the adipose tissues through the Glucogenosis.

These kids of entities may be diagnosed early if taken into consideration, reason why we decided to present this case, in order to carry out a revision of the literature and an actualization, taking advantage of the follow up done during the last 9 years. It’s early diagnosis allowed for and adquate treatment and has permitted and acceptable quality of life for this patient under the possibilities of her sickness.

Caso Clínico

La Paciente sana hasta los 10 (diez) meses de edad cuando es llevada a consulta por los padres por presentar aumento del diámetro abdominal.

Después de ser valorada y encontrar hepatomegalia en el examen clínico, se solicitan exámenes de laboratorio en los que se encuentra: Cuadro hemático (CH) que muestra anemia hipocrómica microcítica y una ecografía abdominal que revela hepatomegalia con leve esplenomegalia, por lo cual deciden valorarla un mes después con nuevos exámenes.

La paciente asiste a control el mes siguiente (Noviembre de 1993) presentando tiempo de protombina (TP) en 10.10 con un control de 11.30, INR 0.80, alaninoaminotransferasa (ALT) en 260 con un control entre 12 y 43, aspartatoaminotransferasa (AST) en 568 con un control entre 7 a 27, fosfatasa alcalina en 265 con un control entre 180 a 1200, el amonio en 147 con un control entre 10 a 80 y el antígeno de superficie para hepatitis B (HbsAg) negativo, con paciente aparentemente sana por lo cual deciden dar control para febrero de 1994 con nueva ecografía abdominal, la cual muestra hepatomegalia universal pero disminución leve de la esplenomegalia descrita en la ecografía anterior; al examen clínico encuentra hepatomegalia global de 14 mm, solicitan nuevos laboratorios clínicos que reportan parcial de orina (P. de O.) normal, frotis de sangre periférica (FSP) con hipocromía ++, macrositosis +, anisocitosis +, hemocultivo negativo, F. alcalina de 745, ALT 594, AST 507 y un CH con anemia leve, leucocitosis en 19250, linfocitosis de 72% y reticulocitos del 2%, por lo cual se decide remitir la paciente para valoración y manejo por el servicio de gastroenterología.

En marzo de 1994, cuando la paciente cuenta con 15 (quince) meses de edad, es valorada por gastroenterología donde no encuentran, en el interrogatorio, antecedentes de importancia; al examen físico se encuentra abdomen globoso con hepatomegalia global hasta fosa iliaca derecha, leve esplenomegalia palpable, lesión papular en cuello, tronco y extremidades y lesión hipopigmentada en área del pañal, se decide hospitalizar la paciente para estudio con diagnósticos presuntivos de: 1) Hepatomegalia en estudio; 2) Enfermedad de deposito, Glucogenosis tipo III ???; 3) Hepatitis crónica ???, la glucogenosis es interrogada debido a que no se han presentado episodios de hipoglicemia en el cuadro clínico de la paciente.

Se hospitaliza y solicitan laboratorios clínicos de control consistentes en: ecografía abdominal que reporta hepatomegalia global; gases arteriales pH 7.3, pCO2 18, pO2 75.9, HCO3 9, SatO2 94.2%, mostrando una acidosis metabólica; ácido úrico en 2; colesterol en 229; proteínas totales en 8.1; alfa1- antitripsina en 161; PT en 14.2 con un control de 14.3; CH con leucocitosis en 23600 con cayademia de 9%, trombocitosis de 620000 y una VSG en 60mm a la hora. A los dos días de la hospitalización se solicita un control de glicemia que se encuentra en 21mg, le practican nuevo examen clínico-neurológico a la paciente y se encuentra normal, por lo cual no inician corrección de la glicemia pero la dejan en observación continua. Al día siguiente, por decisión del departamento de gastroenterología y por el hallazgo de hipoglicemia en suero, deciden practicarle una biopsia hepática bajo anestesia general, con el diagnóstico

Glucogenosis Hepática

El día diez (10) de marzo, bajo anestesia general, se realiza biopsia hepática con trucut. Durante el procedimiento hay introducción peligrosa de la aguja del trucut a la cavidad por lo cual deciden suspender y envían al servicio de patología las 2muestras tomadas. Se toma control de CH que muestra leve anemia. Por evolución satisfactoria de la paciente deciden dar de alta al día siguiente, con dieta especial y valoración por consulta externa con resultado de patología.

El 15 de marzo de 1994 se recibe el reporte de la patología de la biopsia hepática que muestra depósito de glucógeno en el hepatocito en regiones intercaladas e interlobulillares, no hay presencia de cirrosis, lo cual permite confirmar el diagnóstico de glucogenosis hepática tipo III y se comienza el tratamiento definitivo el cual es dietario.

Seguimiento

El día trece (13) de 0ctubre de 1994 la paciente asiste a control en gastroenterología cuando se encontró hepatomegalia global de 8 cm. bajo reborde costal y de 8 cm. bajo el xifoides. Se insiste en agregar a la dieta maizena de 6 a 8g/día y se da nuevo control para el 17 de abril de 1995 con laboratorios control.

El día del control la paciente asiste con los laboratorios solicitados que consisten en: ALT de 601; AST 477; F. alcalina 872; Ecografía abdominal que reporta hepatomegalia de 14.8cm. Durante el examen clínico se encuentra una hepatomegalia de 12.11 cm, por lo que se considera que el tratamiento dietario es inadecuado y se insiste sobre ello a los padres de la menor.

Se solicitan laboratorios, que son entregados el día 10 de abril del mismo año, consistentes en proteínas totales de 7.5; albúmina de 2.8; globulina alfa1 de 0.50, alfa2 de 1.75; beta de 0.47; gamma de 0.98; totales de 4.7; lipoproteína de 0.60; C-3 de 0.4 y una relación de albúmina – glubulina de 0.60; una glucosa disminuida en 37; el colesterol en 325 y los triglicéridos en 340. Al mes siguiente se realiza control de los laboratorios y se encuentra colesterol en 236; triglicéridos en 205; AST 762; Alt 421; HDL colesterol en 421; LDC colesterol en 31; VLDL colesterol de 164; índice de HDL colesterol de 7.6 y el índice de LDL colesterol en 1.4 y una glucosa en 60.

El día 15 de julio de 1997 la paciente consulta al servicio de urgencias por presentar un cuadro consistente en convulsiones focales con posterior desorientación, por lo cual se decide tomar una glicemia que es reportada en 20.

Se toma el caso como una descompensación de su cuadro de base y se inicia manejo con bolos de dextrosa en agua destilada; cuando la paciente se recupera de su cuadro agudo se toma un CH que muestra anemia leve con leucocitosis en 12390 con linfocitosis de 81% y trombocitosis de 418.000; Electrolitos dentro de límites normales; magnesio en 1.7; fósforo inorgánico en 5.4; AST 429; ALT 302; F. alcalina 341; LDL 211; VLDL 19.2 y la glicemia en 87, por lo cual se decide dar salida con remisión para gastroenterología donde se analiza el cuadro como consecuencia de un mal seguimiento del tratamiento dietario y se envía a la paciente al servicio de nutrición para manejo de tratamiento especializado con leche deslactosada acompañada de maizena cada 3 horas; un cuarto de porción de carne a las 6 a.m., a las 12m. y a las 6p.m. y una porción de harina a las 6a.m., 12m, 6p.m. y 9p.m. que puede consistir en plátano, papá común o criolla o arroz. El 2 de abril de 1998 asiste a su control semestral al servicio de gastroenterología encontrándose mejoría del examen físico, con disminución de la hepatomegalia, un CH dentro de límites normales; creatinina en 0.5; BUN en 14; Colesterol en 218; triglicéridos en 257; Ácido úrico en 3.2; AST 326; ALT en 273; glucosa en 60 y la dieta pasa a ser a las 6a.m., 9a.m., 1p.m., 7p.m., 9p.m. y 12p.m., y se agrega huevo, mortadela o salchicha para combinar con las carnes, y galletas de soda, arepa de maíz, pastas, yuca, avena en hojuela o polvo, pan y rosquitas para combinar con las harinas y se reitera que la paciente no debe consumir nada frito.

Se realiza nuevo control en enero de 1999 encontrando mejoría de su cuadro clínico con tolerancia al aumento del ayuno nocturno. Se toma control de ecografía que muestra hepatomegalia pero que al examen clínico ha disminuido con respecto a la valoración anterior, CH dentro de límites normales, F. alcalina en 230; AST 390; ALT 307; glucosa en 55, por lo que se decide modificar nuevamente la dieta la cual pasa a tener un horario de 5a.m., 9a.m., 1p.m., 4p.m., 7p.m. y 11p.m. Se agrega a la dieta el fríjol, la lenteja, la arveja seca y el garbanzo, y en la comida de la 1p.m. se aumentan las harinas a dos porciones, además se permite el consumo de algunos productos dietéticos (una porción de torta dietética, confite dietético sin leche, chicle dietético, gelatina dietética, limonada natural con edulcorante fresco dietético) una vez a la semana.

La paciente es valorada nuevamente en junio del mismo año encontrando CH con anemia leve; F. alcalina 230; AST 390; ALT 307 por lo cual se decide ordenar los controles cada año.En junio de 2000 la paciente asiste a su control encontrando un CH con linfocitosis leve y trombocitosis, triglicéridos en 180; colesterol en 229; F. alcalina 1139; ALT 418; AST 400. Deciden aumentar la cantidad de avena en dos tomas, mezclada con la maizena, y en la noche, para continuar con el período de ayuno, agregan una harina.

En junio de 2001 se toma ecografía control que reporta hepatomegalia global marcada, glicemia en 69; colesterol 202; triglicéridos en 129; AST 368; ALT 266; CH normal con mejoría de la trombocitosis. Al examen clínico observa una hepatomegalia de 8 cm. Aproximadamente, por lo cual deciden continuar con el horario de la dieta anterior pero aumentar las comidas que la paciente puede consumir, además agregan Centrum junior como complemento vitamínico y mineral.

En junio de 2002 la paciente asiste a control con resultados d0e laboratorio que reportan una glicemia de 73; colesterol 232; triglicéridos 143; AST 525; ALT 499; F. alcalina 331. La paciente refiere buena tolerancia el ejercicio físico; al examen clínico se encuentra una hepatomegalia de 6 cm. la dieta pasa a ser administrada a las 5am, 9a.m., 1p.m., 4p.m., 7p.m. y 10p.m.; se permite el consumo de los productos dietéticos en cualquier momento del día sin excederse y se deja control para el año siguiente.

Revisión del Tema

Glucogenosis Hepática Tipo III

Generalidades

El glucógeno (gráfica 1) es un polisacárido formado por moléculas de glucosa unidas entre sí, por enlaces predominantemente alfa 1-4 y por enlaces alfa 1-6 en un 7 a 10% de su totalidad. Su contenido es 70mg/g de tejido en el hígado y de 15mg/g de tejido en el músculo.

Gráfica 1

Glucogenolisis

La degradación del glucógeno ocurre por acción de dos enzimas: la glucógeno fosforilasa y la enzima desramificante; la acción de la primera es hidrolizar los residuos simples de glucosa de los enlaces alfa 1-4 del glucógeno, liberando glucosa 1 fosfato, para que posteriormente la enzima desramificante transfiera restos de glucosa de una cadena lateral en degradación a una central, dejando un único resto de glucosa unido a la cadena central por un enlace alfa 1-6.

Este resto de glucosa es hidrolizado a glucosa libre por la enzima desramificante.

Finalmente tenemos un de 8-10% glucosa libre y un de 90% glucosa 1 fosfato. (gráfica 2)

Gráfica 2

La regulación de este metabolismo se lleva a cabo principalmente a través de la concentración de la glucosa extracelular. Hormonas como el glucagón activan la glucogenolisis, mientras que la insulina la inhibe. En el músculo es el calcio el encargado de activar la síntesis de glucógeno, y este a su vez es el encargado de autoinhibir su producción excesiva (gráfica 3)

Gluconeogénesis

La gluconeogénesis es la biosíntesis de la glucosa a partir de otros metabolitos ya presentes en el organismo (aminoácidos, ácidos grasos y otros). Esta glucosa es necesaria para el uso como fuente del combustible por el cerebro, los testículos, los eritrocitos y la médula del riñón puesto que la glucosa es la fuente de energía única para estos órganos.

Durante el hambre, sin embargo, el cerebro puede derivar energía de los cuerpos de la cetona que se convierten al acetil-CoA. Los sustratos para la producción de esta glucosa son:

• El lactato:

Es la fuente de predominio de los átomos del carbón para la síntesis de la glucosa por medio de la gluconeogénesis. El lactato es producido durante la glicólisis anaerobia por el músculo esquelético y es transportado al hígado donde es convertido a glucosa

• El Piruvato:

Es generado por el músculo y otros tejidos finos periféricos, puede ser transaminado hasta alanina que viaja al hígado para la gluconeogénesis.

• Los aminoácidos:

Los veinte aminoácidos, exceptuando la leucina y la lisina, pueden ser degradados hasta oxalacetato o piruvato para proporcionar esqueletos de carbono, participando de esta manera de la gluconeogénesis.

• El Glicerol: La oxidación de los ácidos grasos proporciona finalmente el glicerol el cual puede ser utilizado por la gluconeogénesis

Glucogenosis

La glucogenosis aparece por la acumulación de glucógeno en los tejidos, como consecuencia de un defecto en su metabolismo, ya sea una incapacidad para degradarlo por inactividad de la enzima o por que esta no es funcional, o secundario a la formación inadecuada del glucógeno, lo que impide posteriormente su degradación.

Como consecuencia hay una disminución de la concentración de la glucosa sanguínea. Esta alteración se compensa con la utilización de las proteínas musculares y el tejido adiposo por la gluconeogénesis. Los trastornos genéticos que afectan el metabolismo del glucógeno pueden dividirse en dos categorías:

– Por alteración de la fisiopatología hepática e hipoglicémica: Ia, Ib, III, VI, VIa.

– Por daño muscular: V, VII.

Defectos de glicólisis sin acumulación de glucógeno.

Prevalencia de 1:20.000 a 1:25.000.

Las más frecuen tes son I, II, III, IV.Se transmiten de forma autosómicarecesiva, excepto la deficiencia de la fosforilasa b cina que está ligada al cromosoma X.

Gráfica 3