Acceso Intraóseo en Pediatría

Estado del Arte

Dr. Jaime Fernández Sarmiento.
Coordinador Hospitalización Pediatría. Fundación Cardio-Infantil. Profesor Asociado Universidad El Rosario
UCI FCI – H. Misericordia

Cuando el clínico se enfrenta a una situación de emergencia, el establecer un adecuado acceso vascular es tan importante como los otros principios básicos de atención del paciente crítico. Conjuntamente con la permeabilización de la vía aérea, aseguramiento de la misma y verificación de la situación cardiovascular el tener disponible una ruta para la administración de medicamentos, líquidos ó hemoderivados es prioritario para obtener resultados óptimos ante estas situaciones difíciles.1,2,3,4

Los departamentos de urgencia y cuidado crítico deben contar con personal altamente adiestrado en las técnicas de accesos vasculares porque son los procedimientos invasivos más frecuentemente utilizados en las emergencias pediátricas. La colocación de accesos vasculares en niños puede ser difícil, tardío y frustrante. Los médicos no familiarizados con las técnicas y que no utilizan estos procedimientos con frecuencia por lo general fallan ó tardan más tiempo en realizarlos, sumado a que la ansiedad y la urgencia hacen técnicamente más difícil la colocación de un acceso venoso en pacientes muy graves. 4

Existen ciertos aspectos importantes a tener en cuenta cuando se decide colocar un acceso vascular en pediatría:

– Las proporciones corporales cambian con la edad. En los lactantes la cabeza representa cerca de la cuarta parte de la talla mientras que en el adulto es cerca de la octava parte. Esto hace que el cuello de los niños sea más corto dificultando los accesos a este nivel.5,6
– La profundidad de las capas de tejido graso cambian con la edad. Los lactantes tienen proporcionalmente más grasa subcutánea que músculo, lo que hace difícil la localización de las venas periféricas de las extremidades.7
– En situaciones de urgencias, como en casos de arresto cardíaco, existe una vasoconstricción periférica intensa en búsqueda de aumentar las resistencias vasculares sistémicas y así tratar de mantener el gasto cardíaco. Esto hace que sea mucho más difícil obtener un acceso venoso periférico.4,8,9,10

En este orden de ideas y bajo estas premisas cuando nos enfrentamos a situaciones de emergencia debemos tener accesos que sean rápidos y seguros. Se utiliza la ruta endotraqueal cuando el paciente se tiene intubado, con la limitante que la absorción de la droga por el tracto respiratorio es errática y los niveles de las medicaciones son menores que los obtenidos por vía vascular1,4,10. Por está ruta se puede administrar lidocaína, epinefrina, atropina y naloxona (nemotecnia: LEAN) en situaciones de urgencia 1,4,10. Es por estas y otras razones que surgió la búsqueda de otras alternativas de accesos vasculares como es el acceso intraóseo.10

Antecedentes Históricos

En 1922 Drinker y cols 2,3 describieron la anatomía de la médula ósea y su importancia en la administración de medicamentos en animales de experimentación. En principio, se pensó que la infusión iba de la cavidad medular a los sinusoides y de ahí a los grandes canales venosos medulares, a las venas nutrientes y emisiarias y finalmente a la circulación general. Fue utilizado por primera vez en humanos en 1934 por Josefson 11-13 para tratar anemia perniciosa, administrando preparados de hígado a través del esternón. Posteriormente, en la década del cuarenta, se utilizó para transfundir sangre en el tratamiento de la granulocitopenia.15

Fue en 1941, cuando Tocantis, O´Neil y cols presentaron el primer informe extenso del uso de la técnica intraósea en adultos y niños 14,16,17,19-21. En 1946 Heinild y cols describieron la administración de líquidos, bicar bonato de sodio, glucosa, calcio y hemoderivados a través de esta ruta. 22-29

Hacia 1950 y en la década de 1960 se emplearon otras vías de infusión. El uso cada vez más frecuente de cánulas venosas de plástico y polifluoroetileno facilitó las infusiones intravenosas prolongadas y las nuevas técnicas de acceso intravenoso central, intratecal, intraperitoneal y sublingual se volvieron populares, lo que hizo disminuir y casi desaparecer el interés por la vía intraósea. 31

En 1984 Rosetti y colaboradores publicaron un estudio retrospectivo de tres años sobre vías de acceso venosas en niños bajo reanimacióncardiopulmonar30.

Observaron que aun dos reanimadores experimentados no lograron el acceso venoso en 6% de los casos. El tiempo promedio para lograrlo en el resto fue de 7.8 minutos y en casi 25% de pacientes se requirieron 10 minutos o más. En 1985 estos mismos autores revisaron 30 estudios sobre la vía intraósea que incluyó 4,359 intentos, con 2.1% de fallas y 0.6% de casos de osteomielitis, cifra baja si se tiene en cuenta que, en muchos casos, esta vía de acceso se usó por tiempo prolongado30,31.

Varios estudios han confirmado la utilidad de la vía intraósea, su seguridad y eficacia. La médula permite una entrega rápida y completa de líquidos y medicamentos, comparable a la que se obtiene con un catéter intravenoso de igual calibre en posición similar; la medula ósea puede considerarse como una vena rígida que no se colapsa durante el choque. 9,31-37

Aspectos Fisiológicos

La cavidad medular se compone de médula ósea y sinusoides venosos que drenan en un canal venoso central. Este último se comunica con la circulación venosa central a través de venas emisarias (Figura 1). Los líquidos y medicamentos inyectados en el espacio medular pasan rápidamente hacia la circulación venosa y el inicio de acción es similar a la administración venosa. Cuando estos últimos se administran, deben ser inyectados a presión para superar la resistencia de las venas emisarias que conectan la cavidad intramedular con la circulación general a través de vasos microscópicos de la cortical ósea. La velocidad máxima de infusión varía desde 11 ml/min con gravedad usando una aguja calibre 20 ,hasta 41 ml/min utilizando una aguja calibre 13 bajo 300 mmHg de presión.1,2,59

Indicaciones

La recomendación de la Asociación Americana del Corazón (AHA) y de la Fundación interamericana del corazón (FIC) hasta 1998 era que esta técnica se utilizara solamente en niños menores de 6 años y, si luego de 90 segundos ó tres intentos por el personal más adiestrado no se lograba un acceso venoso periférico en reanimación, se intentara la ruta intraósea.3,16,17 Desde el año 2000 esta recomendación se modificó y actualmente debe utilizarse en casos de paro cardio-respiratorio, choque descompensado ó convulsiones intratables si luego de un primer intento es fallido el acceso venoso periférico.1,2,4 (Tabla 1). Igualmente la AHA y la FIC recomiendan utilizarlo en todos los grupos etáreos, desde recién nacidos hasta adultos.1,2 Una pregunta habitual es ¿qué tipo de medicamentos pueden administrarse por esta ruta? Se ha reportado la administración de todo tipo de fármacos, líquidos, así como hemoderivados por esta ruta. 1,2,34,35,36 (tabla 2).

Tabla 1. Indicaciones Acceso intraoseo

Sitios Anatómicos Técnicas de Inserción

Se han descrito diferentes sitios para la colocación de la aguja intraósea. La superficie plana antero-interna de la tibia aproximadamente 1-3 cm por debajo de la tuberosidad tibial es el sitio preferido para lactantes y menores de 6 años, porque la cavidad medular en esa localización es grande y la posibilidad de lesión de tejidos adyacentes es mínima.1,2,38 Los sitios alternos incluyen el fémur distal, maléolo medial y espina ilíaca antero-superior. En niños mayores y adultos se puede insertar, además de la tibia proximal, en la distal, radio y cúbito distal y espina ilíaca antero-superior.1,2

Tabla 2. Medicamentos por Vía Intraósea

Cuando se describió inicialmente este acceso, se usó el esternón como alternativa 52,53 Sin embargo, dado su localización y la posibilidad de lesionar estructuras adyacentes vitales, es solamente una ruta considerada hoy en día histórica.

No sobra recordar que cuando se va a insertar deben en lo posible respetarse las normas universales de asepsia y antisepsia. Se recomienda seguir los siguientes pasos 1-4.

1. Localización del sitio de inserción. Si es en la tibia proximal debe localizarse 1-3 cm debajo de la tuberosidad, en la superficie interna (aproximadamente 1 través de dedo por debajo e inmediatamente por dentro de la tuberosidad tibial) en donde se encuentra el hueso inmediatamente por debajo de la superficie cutánea.
2. Lavarse las manos
3. Colocarse guantes y limpiar la piel con solución antiséptica
4. Apoyar la pierna sobre una superficie firme
5. Sujetar el muslo y la rodilla por fuera y por arriba del sitio de inserción con la mano no dominante.
6. Identificar nuevamente la superficie plana de la tibia.
7. Introducir la aguja a través de la piel que cubre la superficie plana anterointerna de la tibia ya identificada
8. Hacer avanzar la aguja a través de la cortical ósea del segmento proximal de la tibia orientándola 90 grados con respecto al eje del hueso ó con esta angulación dirigida en forma discreta hacia los pies para evitar la placa epifisiaria, aplicando un movimiento rotacional ó como taladro suave pero firme.(Figura 2)
9. Avanzar la aguja hasta cuando se sienta una pérdida súbita de la resistencia al movimiento de la aguja. Habitualmente esto indica el ingreso a la cavidad de la médula ósea.
10.Desenroscar el extremo posterior de la aguja y reti rar el estilete.
11.Aspirar y comprobar la extracción de médula ósea. Este material obtenido no debe ser desechado porque es útil para análisis de gases sanguíneos, química, cultivos etc 62-64
12.Estabilizar la aguja e inyectar 10 cc de solución fisiológica. Evaluar cualquier signo de aumento de la re sistencia a la inyección, aumento del perímetro de la extremidad.
13. Si es exitoso el procedimiento, conectar la extensión preparada y unir el equipo de infusión a la aguja.
14.Si la inyección de prueba muestra que no es exitosa debe retirarse la aguja e intentar el procedimiento en la otra pierna.
15. Retirar la aguja intraósea tan pronto como se logre un acceso intravenoso seguro para la situación que motivó esta ruta. (acceso venoso central ó periférico).

Figura 2

Para el fémur distal, la inserción se efectúa en la línea media, 2 a 3 cm por arriba de los cóndilos femorales; la aguja se dirige en sentido cefálico para evitar lesionar el cartílago de crecimiento

Se considera que la introducción es exitosa y la aguja esta en la cavidad medular si se observan las siguientes condiciones (Figura 3):

1. Hay pérdida súbita de la resistencia cuando la aguja atraviesa la cortical del hueso hacia la médula.
2. La aguja permanece fija sin ayuda.
3. Es posible aspirar médula ósea hacia una jeringa (aunque esto no siempre se consigue)
4. El líquido fluye libremente sin evidencia de infiltración subcutánea (aumento del perímetro de la extremidad, edema etc.)

Las agujas ideales son aquellas diseñadas para uso intraóseo. Como en oportunidades es difícil su consecución se utiliza la aguja para biopsia tipo Illinois y la aguja de aspiración de médula ósea tipo Jamshidi.1,46 No se recomiendan las agujas de punción lumbar cortas de gran calibre con estilete para uso intraóseo porque tienen paredes delgadas y se doblan con facilidad. Igualmente las agujas hipodérmicas estándares suelen obstruirse con hueso y médula ósea. Sin embargo, en situaciones de emergencia si no hay otras alternativas podrían llegar a utilizarse.