Neumonía Nosocomial, Diagnóstico

Para el diagnóstico de Neumonía Nosocomial se deben tener en cuenta hallazgos de infección clínicos, de laboratorio, patológicos y radiológicos.

El sistema de vigilancia Nacional de infecciones nosocomiales (NNIS) del CDC de Atlanta implementó una definición clara de estos hallazgos, para ser utilizada considerando neumonía: la presencia de uno o más de los siguientes 29:

A. Crépitos a la auscultación y cualquiera de los siguientes:

• Esputo purulento
• Hemocultivo positivo
• Aislamiento de un patógeno en aspirado traqueal, cepillado bronquial o biopsia
• Fiebre >38.5 º C
• Leucocitosis mayor de 15000 + Neutrofilia

B. Infiltrados u otros hallazgos nuevos como derrame, cavitación o consolidación en la placa de tórax y uno de los siguientes:

• Igual que en A
• Evidencia de virus en las secreciones respiratorias
• Diagnóstico por anticuerpos
• Evidencia histológica de neumonía

C. Paciente menor de 12 meses con 2 de los siguientes: apnea, taquipnea, bradicardia, sibilancias o tos y una de las siguientes:

• Aumento de secreciones respiratorias
• Igual que B

D. Paciente menor de 12 meses con Rx de tórax como B y cualquiera de los criterios de C

Hace un poco más de 25 años Johanson y cols habían sugerido usar criterios clínicos y paraclínicos (nivel de temperatura, recuento de leucocitos, cantidad de secreciones, PaO2/FiO2, características de los infiltrados en la radiografía de tórax) para llegar con certeza al diagnóstico. A cada uno se le daba un puntaje de 0 a 2 y si el paciente tenía 8 óo más puntos, sin evidencia de otro foco infeccioso, hacía diagnóstico de NN. Estos criterios no son aceptados plenamente por la falta de estudios posteriores que evalúen su plena confiabilidad y por eso se prefieren los sugeridos por el NNIS 32.

A pesar de todo esto el diagnóstico de Neumonía Nosocomial es difícil. Los hallazgos clínicos sumados a cultivos positivos de esputo, líquido pleural, aspiración traqueal o hemocultivos son sensibles para patógenos bacterianos pero tienen muy baja especificidad, y aun más, en pacientes con ventilación mecánica y pacientes con enfermedades pulmonares de base. Tabla 5

De acuerdo a lo informado por Fagon y colaboradores, el diagnóstico de NN es errado en el 33% de los pacientes cuando se usan sólo los hallazgos clínicos16. Esta información fue corroborada posteriormente por el estudio de Helling y cols, en donde se encontró que aproximadamente el 50% de los diagnósticos de NN eran errados basados solamente en la clínica y la hematimetría (fiebre de reciente aparición, leucocitosis). 27 En nuestra institución el método predominante de diagnóstico es el clínico, encontrándose que el 20.4% de los pacientes tenían diagnóstico de NN sin cumplir con los criterios de la NNIS.

Igualmente encontramos que sólo el 65.3% de los pacientes tenían fiebre. Los síntomas asociados hallados más frecuentemente fueron: tos (59%), taquipnea (85.71%), taquicardia (79.58%), hipoxia hipoxémica (93.8%), aumento de la dificultad respiratoria (89.7%) y cambios auscultatorios (77.5%). Cuando analizamos las pruebas de laboratorio encontramos leucocitos mayor de 15000 en el 59.1% de los pacientes, neutrofilia en el 71.4%, velocidad de sedimentación elevada (71.42%), PCR mayor 40 (28.5%), anemia (42.85%) y trombocitopenia (12.2%). Tabla 5

En este orden de ideas deberíamos tener en cuenta las recomendaciones del NNIS para aproximarnos al diagnóstico con mayor certeza, tratando de aislar el germen, utilizando un método confiable.

Todos los pacientes en los cuales se sospeche una NN deberían tener una Rx de tórax para definir la localización y presencia de la neumonía, así como la severidad de la misma. De acuerdo a los hallazgos de Mock y cols la presencia de nuevos infiltrados asimétricos o segmentarios persistentes de tipo alveolar, se asociaron con mayor frecuencia a encontrar patógenos en los cultivos de biopsia transbronquial1, 12, 38, 40, 41.

Figura No 2. Neumonía del lóbulo inferior izquierdo por S. aureus. Archivo Radiología FCI.

Hemocultivos en número de dos tienen valor diagnóstico y pronóstico, pero sólo son positivos en el 8-20% (Media 11%) de los casos, considerando pacientes de alto riesgo aquellos en los cuales se obtengan positivos. Se deben tomar de dos sitios separados y con una adecuada técnica de asepsia y antisepsia1, 3, 12, 17, 38, 39, 40, 41, 45.

El estudio del esputo es difícil de realizar en niños muy pequeños por la dificultad de obtener la muestra. Es significativo cuando presenta más de 25 polimorfonucleares por campo y menos de 10 células epiteliales, sin embargo su sensibilidad y especificidad son muy bajas, debido a su contaminación con otras secreciones3, 12, 22, 24, 48.

Se deben tomar gases arteriales para evaluar la oxigenación y severidad de la enfermedad, así como otros laboratorios encaminados a buscar alteraciones en otros órganos concomitantes como pruebas de función renal, electrolitos, función hepática, pruebas de coagulación etc1,38,39.

En los casos en los cuales la NN se acompaña de derrame paraneumónico se debe realizar estudio y cultivo del líquido para documentar la presencia de empiema y tratar de aislar el germen1, 2, 3, 12, 17, 29, 39.

Los cultivos de aspirado endotraqueal (ETA) sólo sirven para determinar sensibilidad antibiótica, debido a que la mayoría de los pacientes están colonizados por los mismos microorganismos que producen la NN siendo imposible diferenciar cuando se trata de infección o solamente colonización22, 29, 39 .Tabla 6

Tabla No 6. Manifestaciones cliíicas y paraclínicas de la nn en la Fundación Cardio-Infantil de enero a junio del 2001.

Igualmente se ha utilizado el cultivo semicuantitativo de cepillado bronquial protegido (PBB) con la limitante también de obtener múltiples organismos de la vía aérea proximal y distal que pueden ser colonizantes normales, sin significado patológico, así como de poderse aislar múltiples patógenos que pueden ser considerados los causantes de la NN1, 10, 12, 21, 23, 25, 29, 39 .

Por todo esto se han tratado de implementar técnicas que aseguren el aislamiento dell microorganismos sin sufrir contaminación, como son el lavado broncoalveolar (BAL) por broncoscopia, con una sensibilidad del 80-100% y una especificidad del 75-100%, dependiendo de los criterios con los cuales son comparados. Estos métodos son invasivos y tienen complicaciones como son la hipoxemia, sangrado o arritmias. Además la sensibilidad desciende en pacientes que están recibiendo tratamiento antibiótico. Se considera positivo cuando hay crecimiento de >1000 UFC en el cepillado y >10000 UFC en el lavado broncoalveolar10, 21, 23, 25.

Los procedimientos sin broncoscopia como la cateterización de la vía aérea inferior y los cultivos de aspirados traqueales han sido utilizados, siendo estos más prácticos, con menores complicaciones; sin embargo, se requieren estudios más grandes para determinar su adecuada utilidad en la práctica clínica diaria21.

Tabla No 7. Valor real de los métodos usados para aislar gérmenes en NN.