Estudio de las Secuelas Auditivas en Niños con Meningitis, Discusión

La hipoacusia es una de las más graves secuelas que se presenta en los sobrevivientes de meningitis y constituye una de las principales causas de hipoacusia adquirida en la infancia; esta se desarrolla tempranamente en el curso de la enfermedad y el proceso patológico involucrado en la hipoacusia post-meningitis permanece aun incierto. Los estudios sugieren que el daño se presenta en los nervios auditivos y/ó en la cóclea; sin embargo, hay evidencia de lesiones en el tallo cerebral ó centros más altos.24, 30

La hipoacusia, como secuela auditiva en niños que sufrieron meningitis, tiene un rango variable entre el 5 a 40% según diferentes estudios.23, 30, 35, 45 Para el presente trabajo la hipoacusia se presentó en el 6,3% de los sobrevivientes de meningitis, sin embargo este valor puede estar subestimado, ya que el examen fue realizado a tan solo 47, del total de los 510 niños del estudio.

Se afectaron de forma similar ambos sexos y la edad predominante se encontró en el grupo de los lactantes, como ocurre en la población mundial. En los países desarrollados, con la introducción de la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b, los casos de meningitis por este agente, así como de hipoacusia post meningitis, han disminuido de forma impresionante, siendo actualmente el Streptococcus pneumoniae, seguido por Neisseria meningitidis, los responsables de ocasionar meningitis y secuelas auditivas.33

En nuestro medio, lamentablemente, aun sigue siendo el Haemophilus influenzae tipo b el primer agente responsable de los casos de meningitis bacteriana en la población infantil y de los casos de hipoacusia como secuela auditiva (34,5%), confirmado por aislamiento en cultivos y resultados de crioaglutinación.

A pesar de disponer de antibióticos cada vez más potentes y de avances en el cuidado de los pacientes críticamentes enfermos, un porcentaje de los niños con meningitis bacteriana fallecen y del 15 al 20% presentan secuelas neurológicas importantes a largo plazo.11, 42, 46 En el presente estudio la mortalidad fue de 0,4% y las secuelas de 17,3%, incluyendo hipoacusia, afección en las áreas cognoscitiva y del desarrollo, síndrome convulsivo y focalizaciones permanentes.

Algunos estudios han indicado que la hipoacusia neurosensorial que complica la meningitis, tiende a ser un defecto aislado de otras secuelas neurológicas de la meningitis, mientras que otros estudios han mostrado una alta correlación con severos déficits neurológicos.35 En el presente estudio, la hipoacusia se presentó de forma aislada en el 25% y asociada a otras secuelas permanentes en el 75% de los casos.

La identificación y tratamiento de la hipoacusia en niños es una prioridad para todos los especialistas que evalúan pacientes pediátricos. El periodo crítico entre el nacimiento y los tres primeros años de vida son cruciales, para el desarrollo del lenguaje y de las vías auditivas. La hipoacusia en esta etapa es muy perjudicial para el futuro desarrollo del niño. Fueron solicitados 159 exámenes audiológicos (31,2%) en los niños afectados por meningitis, de los cuales 10 se realizaron intrahospitalarios, y solo volvieron a control ambulatorio con los resultados 47 niños (9,2%), de los cuales una muy alta proporción de pacientes (68%) mostró resultados alterados. Desconocemos completamente la evolución audiológica del resto de los niños, ya que la mayoría deben continuar sus controles en las respectivas EPS.

Puede presentarse recuperación ó empeoramiento de la hipoacusia durante las primeras dos semanas de la enfermedad.35 La hipoacusia ya establecida casi nunca resuelve después del control de la neuroinfección, en contraste con otras complicaciones neurológicas. Por dificultades en el seguimiento de la mayoría de los pacientes también desconocemos los casos de hipoacusia fluctuantes que se recuperaron ó los casos que quedaron permanentes. De los 32 niños con hipoacusia detectada, solo volvieron a un segundo control audiológico 8 pacientes, de los cuales se detectó recuperación de la audición en 2 de ellos.

El grupo de mayor afectación es el de los lactantes, edad en la cual la valoración audiológica no es fácil. La hipoacusia post meningitis puede presentarse de forma asimétrica y muchos padres y profesionales de la salud pueden pensar equivocadamente que el niño tiene una audición normal, retardando la valoración audiológica formal. En los 32 casos confirmados de hipoacusia se encontraron 10 casos de afectación unilateral y 22 bilateral. Esto nos debe también hacer reflexionar sobre la solicitud inmediata de pruebas audiológicas a todos los niños afectados por meningitis, sin mediar ninguna impresión clínica.

Las investigaciones han demostrado que el uso de la dexametasona, en conjunto con cefalosporinas de tercera generación para el tratamiento de la meningitis bacteriana, reducen en forma importante la mortalidad y la aparición de secuelas como la hipoacusia.23, 42 En el presente estudio no fue posible valorar este aspecto, ya que se usaron esteroides como parte del manejo en solo 23 del total de 510 niños que hicieron parte del estudio (4,5%).

El tiempo de consulta antes del ingreso ha sido considerado como factor de pronóstico en los niños afectados por meningitis.19 En el presente trabajo se destaca que el 93,8% de los niños con hipoacusia consultaron después de 24 horas de iniciados los síntomas de neuroinfección, lo cual posiblemente se relaciona con la aparición de este tipo de secuelas.

En el presente trabajo no se comprobaron casos de meningitis otogénica ó de origen sinusal como complicación intracraneal. El 14,2% de los pacientes con meningitis presentaban otitis y/ó sinusitis concomitante con la meningitis.

No se han reportado en la literatura casos de hipoacusia como secuela en pacientes afectados por meningitis viral. La hipoacusia neurosensorial en niños con meningitis tuberculosa tiene una incidencia que varía del 5 al 37%. En el presente trabajo el análisis del líquido cefalorraquídeo de los pacientes con hipoacusia reveló origen bacteriano de la meningitis en el 84,4%, indeterminado en el 12,5% y características virales en un paciente. Sin embargo fue imposible comprobar el verdadero origen etiológico de la meningitis, ya que no pudo ser realizado cultivo para virus en este paciente. Se destaca que de los 4 casos de meningitis por TBC que recibieron tratamiento, 2 de estos pacientes presentaron hipoacusia neurosensorial como secuela.

Conclusiones

La hipoacusia neurosensorial se comprobó en el 68% de los 47 niños a quienes se les realizó valoración audiológica formal, proporción muy alta de pacientes a pesar del escaso número de pacientes valorados audiológicamente.

El principal grupo etáreo afectado por meningitis y secuelas auditivas fue el de los lactantes con similar afectación para ambos sexos.

La presentación de la hipoacusia en los niños que padecieron meningitis puede ser variable con respecto a la afectación uni ó bilateral de los oídos, con alteración proporcionada para el lado derecho e izquierdo. No fue posible cuantificar el grado de pérdida de la audición en la mayoría de los pacientes ya que fueron solicitados BERA sin umbrales en estos niños. En el resto de pacientes con otras pruebas audiológicas, las hipoacusias fueron severas y profundas.

Es más frecuente la asociación entre hipoacusia y otras secuelas neurológicas permanentes como retardo en diferentes áreas, que la presentación aislada de pérdida auditiva.

Existe una clara asociación entre consulta tardía por síntomas de meningitis y la aparición de secuelas como hipoacusia.

El uso de los corticoides en el manejo de la meningitis ha sido exitoso en diferentes estudios mundiales, al observarse su asociación con protección para la hipoacusia; sin embargo, en el presente trabajo, fue imposible explorar este aspecto debido al reducido número de pacientes manejados con estos medicamentos.

En nuestro medio, a pesar de que la vacuna conjugada contra Haemophilus influenzae tipo b hace parte del Programa Ampliado de Inmunización, sigue siendo este micro-organismo no solo el implicado en la mayor parte de casos de meningitis bacteriana, sino también el más frecuentemente responsable de secuelas auditivas.

No se comprobaron casos de meningitis como complicación de infecciones sinusales u otológicas, aunque el 14,2% de los pacientes presentó infecciones concomitantes con la neuroinfección en estas localizaciones.

La pérdida de la audición aparece poco después del comienzo de la meningitis; niños en quienes se presentará como secuela hipoacusia, serán incapaces de adquirir las habilidades motoras del lenguaje necesarias para la comunicación. Es por esto que la temprana identificación del daño auditivo y la rápida intervención para rehabilitar los niños con hipoacusia son cruciales para ofrecerles la mejor oportunidad de desarrollar un lenguaje adecuado. De ahí la importancia de valorar inmediatamente la audición, una vez se ha realizado la punción lumbar y se ha confirmado la sospecha clínica de meningitis. Esto es particularmente importante en casos de hipoacusia profunda, en donde la colocación de un implante coclear es el único tratamiento efectivo. Este retraso diagnóstico de hipoacusia postmeningitis puede evitarse si todos los niños con meningitis tienen una valoración auditiva obligatoria antes de la alta del hospital.

• Valoración por el Servicio de Otorrinolaringología de todo niño con diagnóstico de neuroinfección.
• Realizar valoración audiológica formal, en todo niño con sospecha confirmada de meningitis de cualquier etiología, después de realizar la punción lumbar.
• Solicitud de exámenes según la edad:

Menores de 2 años: Otoemisiones Acústicas
BERA con umbrales
Audiometría infantil
Impedanciometría
Mayores de 2 años: Audiometría tonal
Impedanciometría
BERA con umbrales (sin condición de paciente impi- de colaboración para reali- zar audiometría tonal)

• Se recomienda realización de BERA sobre OEA en caso de que se pueda hacer un solo examen ya que examina la vía auditiva de manera más integral
• Ante resultados alterados repetir exámenes audiológicos cada 24 – 48 horas según evolución.
• Todo paciente en quien se compruebe daño auditivo requiere estricto control por los Servicios de Otorrinolaringología y Rehabilitación.
• Ante la evidencia de hipoacusia neurosensorial profunda después de meningitis, se realizarán imágenes diagnósticas periódicamente, ya que estos pacientes son candidatos para implantes cocleares tempranos, antes de que se produzca osificación coclear.
• El manejo ideal del niño que se ensordece por meningitis es el implante coclear, con valoración integral de su posibilidad de rehabilitación por secuelas concomitantes del sistema nervioso central.
• En nuestro medio, si no es posible ofrecer esta alternativa terapéutica, se debe iniciar el uso de ayudas auditivas mientras se pueda implantar.
• En caso de presentarse infección activa de oídos y/ó senos paranasales, se tomarán muestras para cultivos de estas regiones para comprobar origen ótico ó sinusal de la neuroinfección.

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