Edema Pulmonar de las Alturas en la Ciudad de Bogotá

Ucrós S, Dueñas E, Llano G, Posada E, Triana G, Navas C.
Departamentos de Pediatría y Radiología
Fundación Santa Fé de Bogotá

Resumen

Introducción: En la ciudad de Bogotá, localizada a 2640 mts sobre el nivel del mar, el Edema Pulmonar de las Alturas (EPA) no está restringido a aquellas personas que realizan deportes a grandes alturas sino que puede afectar a la población general. Se sabe que el EPA se presenta más frecuentemente en personas entre 5 y 20 años de edad.

Objetivos: En este trabajo describimos nuestra experiencia en 36 casos de EPA en pacientes menores de 16 años.

Diseño: En un estudio observacional descriptivo realizado entre febrero de 1986 y febrero de 1998 encontramos 36 casos de EPA en pacientes menores de 16 años de edad.Resultados: Los hallazgos clínicos y radiológicos más importantes fueron: un paciente presentó 4 episodios, 2 pacientes 3, 7 pacientes 2, y 26 pacientes uno. La relación por sexos mostró un predominio del masculino de 1.8 a 1.0, el rango de edad estuvo entre 4 y 15 años con un promedio de 8.7. Todos los pacientes excepto uno vivían habitualmente en Bogotá; 26/36 viajaron del nivel del mar y los otros 10 habían permanecido en altitudes que oscilaron entre los 289 y los 1460 mts. El tiempo transcurrido entre el retorno a Bogotá y la aparición de los síntomas fue en promedio de 12.9 horas. Se realizó cuadro hemático en 18 casos encontrando leucocitosis con desviación a la izquierda en el 83% y presencia de bandas en el 50%. La PaO2 (FI02 de 0.21) estuvo entre 30 y 62 mm de Hg para un promedio de 42 mm de Hg . Los hallazgos más relevantes en 32 RX de tórax analizados fueron: la mayoría de los pacientes tenía compromiso de los lóbulos superiores, solamente 3/32 mostraron compromiso de los lóbulos inferiores. En 17 casos el compromiso fue bilateral y simétrico, en 12 bilateral con predominio derecho, 4 pacientes mostraron compromiso únicamente derecho y solo en 2 casos se observó predominio izquierdo.

En 4 casos (11%) se encontró neumomediastino, hasta donde sabemos este hallazgo no ha sido descrito previamente en relación con EPA.

Conclusión: en este estudio se describen las características clínicas y paraclínicas de 36 casos de EPA en pacientes menores de 16 años de edad. El neumomediastino es reportado como complicación del EPA.

Palabras clave: Edema Pulmonar de las Alturas, Mal de las Alturas, Gran Altura

Summary

In Bogotá city (2640mts) high altitude pulmonary edema (HAPE) is regarded as part of normal life and is not restricted to persons practicing sports at high altitudes. Is known that HAPE occurs more frequently in people under 20 years of age. We hereby describe our experience in patients in this age group. In an observational descriptive study carried out between feb/1986 and feb/1998, we found 36 cases of HEPA in patients under 16 years of age. The following were the most important clinical and radiological fearures: One patient suffered 4 episodes, 2 patients 3, 7 patients 2, and 26 had one. The male/female ratio was 1.8/1.0, with age ranging from 4 to 15 years and a mean of 8.7 years. All patients except one had their home town in Bogotá; 26/36 (74%) had travelled from sea level locations, the remaining 10 patients had been at altitudes between 289 and 1460mts. Time passing between returning to Bogotá and appearance of symptoms was on the average 12.9 hours. Hemograms were performed in 18 cases, 16 showed increased WBC with left shift in 83%, and presence of bands in 50% of the tests. The PaO2(FI02 O.21) was between 30 to 62 mm Hg, the mean being at 42 mm Hg .The most important features observed in 32 chest-XR were: most of the patients showed compromise of the upper lobes, only 3/32 showed compromise of the lower lobes. In 17 cases the compromise was bilateral and symmetrical, in 12 bilateral with right predominance, 4 patients showed only right compromise, and only in 2 cases was left predominance observed. In 4 cases (11%) pneumomediastinum was found. As far as we know this feature has not been previosly described in medical literature in association with HAPE Conclusions: clinical and paraclinical features of 36 HAPE patients under 16 years of age are described. Pneumomediastimun is reported as a complication of HAPE.

Key words: High Altitude Pulmonary Edema, Mountain Sickness, High Altitude

Introducción

El Edema Pulmonar de las Alturas (EPA) es una patología claramente reconocida como causa de morbilidad y ocasional mortalidad en personas que ascienden alturas por encima de los 2500 mts1-6. En Bogotá a 2640mts sobre el nivel del mar la población se somete a grandes cambios de altura con mucha frecuencia. Los estudios sobre EPA han demostrado que el grupo de más alto riesgo para presentar la enfermedad es el de 2 a 20 años1. Por estas razones nos pareció relevante analizar las características clínicas y paraclínicas de un grupo de 36 pacientes menores de 16 años atendidos a lo largo de 12 años en nuestro hospital.

Pacientes y Métodos

Este estudio fue realizado en la Fundación Santa Fé de Bogotá (FSFB) que es un hospital general ubicado en el nororiente de la ciudad, que atiende alrededor de 12000 consultas de urgencias anuales en menores de 16 años. En un estudio observacional descriptivo realizado entre febrero de 1986 y febrero de 1998 encontramos 36 casos de EPA en pacientes menores de 16 años de edad. Se describen los hallazgos clínicos, paraclínicos y radiológicos de estos pacientes.

Resultados

Se presentaron 36 casos de EPA en pacientes menores de 16 años esto da un promedio de 3 casos por año. Los hallazgos clínicos y radiológicos más importantes fueron: un paciente presentó 4 episodios, 2 pacientes 3, 7 pacientes 2, y 26 pacientes uno. La relación por sexos mostró un predominio del masculino de 1.8 a 1.0, el rango de edad estuvo entre 4 a 15 años con un promedio de 8.7. Todos los pacientes excepto uno vivían habitualmente en Bogotá; 26/36 viajaron del nivel del mar y los otros 10 habían permanecido en altitudes que oscilaron entre los 289 y los 1460 mts. El tiempo transcurrido entre el retorno a Bogotá y la aparición de los síntomas fue en promedio de 12.9 horas. Se realizó cuadro hemático en 18 casos encontrando leucocitosis con desviación a la izquierda en el 83% y presencia de bandas en el 50%. La PaO2 (FI02 de 0.21) estuvo entre 30 y 62 mm de Hg para un promedio de 42 mm de Hg . Los hallazgos más relevantes en 32 Rx de tórax analizados fueron: la mayoría de los pacientes tenía compromiso de los lóbulos superiores, solamente 3/32 mostraron compromiso de los lóbulos inferiores. En 17 casos el compromiso fue bilateral y simétrico, en 12 bilateral con predominio derecho, 4 pacientes mostraron compromiso únicamente derecho y sólo en 2 casos se observó predominio izquierdo. En 4 casos (11%) se encontró neumomediastino (Figura 1).

Figura No 1. A) Compromiso homogéneo de los dos campos pulmonares. B) Predominio derecho C) Neumomediastino (señalado con la flecha)

Discusión

El EPA ha sido descrito en 2 escenarios diferentes: por un lado en los practicantes de deportes a grandes alturas y por otro en las personas que, por desplazamientos dentro de vida normal, se exponen a cambios importantes de altura1,2,3,4. Existe alguna incongruencia en la literatura médica sobre la altura a la cual se presenta el riesgo de presentar EPA. Algunos autores sostienen que este límite está en los 2500mts pero otros lo reportan en los 3000 mts4,5,8. Para nosotros en la ciudad de Bogotá, a 2640mts, es evidente que la enfermedad es relativamente frecuente y no una patología anecdótica.

Se reconoce que el EPA afecta principalmente a los residentes a grandes alturas cuando regresan después de haber permanecido a baja altura1,4. Esto fue evidente en nuestro estudio en donde sólo 1 de 20 pacientes tenía su residencia habitual en un lugar de menor altura que Bogotá (Cúcuta a 320mts). Es llamativo el hecho de que la enfermedad ha sido rara vez reportada en menores de 5 años; en un extenso estudio epidemiológico realizado en el Perú sobre la epidemiología del EPA no se encontró ningún caso en menores de 2 años1. En el presente estudio no encontramos ningún caso por debajo de los 4 años. El predominio del sexo masculino sobre el femenino, en los casos de EPA, ha sido reportado por varios autores5 pero no se ha encontrado en otros estudios como el de La Oroya en en el Perú o el de Leadsville en Colorado1,2. No pensamos que la diferencia sea debida a una exposición mayor en los niños que en las niñas, pues no se están analizando los casos de EPA asociados al montañismo que podría ser más practicado en el sexo masculino. Una posible explicación sería la actividad física al llegar a la altura que, teóricamente, podría ser mayor en niños que en niñas.

La mayoría de nuestros pacientes estuvieron a baja altura más de dos semanas antes de volver a Bogotá, en un estudio publicado sobre EPA en Leadsville (Colorado-EEUU), el mayor número de pacientes había permanecido a baja altura entre 2 y 7 días y reportan tres casos cuya estadía a baja altura fue de 24 horas o menos2. Nosotros no encontramos ningún caso con permanencia menor de 24 horas a baja altura. Algunos autores sostienen que, para que se presente EPA, es indispensable que la persona permanezca a baja altura más de una semana antes de regresar a la gran altura; la experiencia de Leadsville y la nuestra no coinciden con este concepto.

En cuanto al recuento de glóbulos blancos encontramos que en el 83% de los pacientes, en quienes se practicó cuadro hemático, se presentaba leucocitosis con presencia de bandas en la mitad de los exámenes realizados. La leucocitosis ha sido reconocida en otros estudios asociada al EPA y ha sido atribuída en forma un poco vaga al stress generado por la enfermedad3,5,6. En este sentido es interesante mencionar que en un estudio realizado en un grupo de soldados se encontró que el aumento del hematocrito, al ascender de 300mts a 2600mts, se debía no a una poliglobulia verdadera sino a una disminución del volumen plasmático7. Se ha planteado también que en el EPA puede presentarse una redistribución plasmática con disminución del volumen periférico y aumento del central4.

El hecho de que el compromiso radiológico del EPA no es homogéneo es algo reconocido en diversas publicaciones2,3. Lo más llamativo de nuestros hallazgos es la predominancia del compromiso del lado derecho sobre el izquierdo y de los lóbulos superiores sobre los inferiores. Estos dos patrones han sido descritos en otros trabajos de EPA. Se ha hipotetizado que la vasoconstricción hipóxica es mayor en las regiones centrales y basales y que por lo tanto el edema se produciría mas fácilmente en los lóbulos superiores y la periferia del pulmón4,6,9. De la misma manera se ha planteado que las personas con agenesia unilateral de la arteria pulmonar tienen mayor posibilidad de presentar EPA10. Eventualmente el predominio derecho o izquierdo podría estar relacionado con diferencias en el tamaño de las arterias pulmonares.

Encontramos neumomediastino en cuatro Rx de tórax de casos de EPA, en dos de ellos asociado a enfisema subcutáneo. Hasta donde tenemos información este hallazgo no está reportado en esta entidad. Aunque la tos es un síntoma predominante en estos pacientes, es por lo general seca y persistente y rara vez con accesos severos, para plantear que se trata de neumomediastino producido por tos contra glotis cerrada. Pensamos que este hallazgo no es casual y que de alguna manera el escape de aire hace parte del espectro del EPA. En general cuando se habla de la fisiopatología del EPA no se menciona el barotrauma y la teoría se concentra más en la vasculatura pulmonar11. No tenemos claridad sobre los posibles mecanismos que expliquen este hallazgo, este es un punto que merece mayor análisis e investigación.

El EPA en la ciudad de Bogotá es una enfermedad que afecta ocasionalmente a la población pediátrica. La altura de Bogotá y el frecuente desplazamiento de sus habitantes a alturas por debajo delos 500 mts producen unas condiciones particularmente favorables para el desarrolllo de esta patología. En este trabajo hemos presentado la experiencia en 36 casos de EPA en menores de 16 años atendidos en la FSFB a lo largo de 12 años.

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