Tétanos Neonatal en Cartagena ¿Existe Control Profilaxis?

Experiencia con 196 Casos

Dr. Armando Escobar Juyo
Médico Interno, Facultad de Medicina,
Universidad de Cartagena.
Becario de Investigación
Instituto de Biotecnología,
Laboratorio de Neurofisiología Pineal
Grupo: comunicación intercelular,
Universidad de Granada, España.
Dr. Irma P. Blanco Castillo
Estudiante de V año de Medicina.
Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena.

Dra. Ana María Velasco R.
Médico Médico Interno, Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena.

Dr. Felipe Tous Villalba
Médico General
Residente III “mayor” de Pediatría
Facultad de Medicina, Universidad de Cartagena

Dr. José Sequeda Mercado
Médico Pediatra y Neunatólogo
Profesor titular, Departamento de Pediatría
Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena

Dr. Edgar Parra Chacón
Médico Pediatra
Profesor titular Departamento de Pediatría
Facultad de Medicina
Universidad de Cartagena

Resumen

Objetivos: Identificar las caracteristicas clínicas del tétano neonatal y verificar la eficacia de los programas de vacunación como profilaxis para esta entidad.

Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo analítico de corte longitudinal con 196 pacientes con diagnostico de tétano neonatal.

Resultados: Se revisaron 196 neonatos con tétano, de procedencia en un 75% del área rural. Las madres en el 94% no tuvieron control prenatal y en el 100% no se hicieron profilaxis.Asi mismo el 100% de los pacientes pertenecieron al estrato socioeconómico bajo. La letalidad fue del 60% con un máximo de muertes al quinto dia de la enfermedad.

Conclusiones: El tétano neonatal afecta en su mayoría el estrato social bajo y a la poblacion rural, quizás producto de la falta de educación y/o déficit en los programas de vacunacion, en el área rural especialmente.

Palabras clave: Tétanos, opistótonos, toxoide tetánico, antitoxina tetánica, tétanos neonatal, clostridium tetani, tetanospamina.

Summary

Objectives: Identify the clinical characteristics of the neonatal tetanus and verify the effectiveness of the vaccination program like a prophylaxis for this entity.

Materials and Methods: An analytical retrospec-tive descriptive study of longitudinal court was carried out with 196 patients diagnosed with neonatal tetanus.

Results: 196 neonates with tetanus were check, 75% coming from the rural area. In a 94%, the mothers didn’t have prenatal control and 100% didn’t make prophylaxis. Likewise, 100% of the patients belong to a low socioeconomic stratum. Lethality was of 60% with a maximum of deaths on the fifth day of illness.

Conclusion: The neonatal tetanus affects in its majority the low socioeconomic stratum and the rural population, maybe product of the lack education and//or a deficit in the vaccination programs especially at the rural area.

Key words: Tetanus, opisthotonos, tetanus toxoid, antitoxin, neonatal tetanus, clostridium tetani, tetanospasmin.

Introducción

El tétano (termino griego que significa “contracción”) o también llamado “mal del arco” es una toxemia aguda y potencialmente mortal, provocada por la neurotoxina tetanospasmina del Clostridium Tetani, que es un microorganismo gram positivo anaerobio estricto, no encapsulado, móvil y formador de esporas, que se encuentra presente en la tierra vegetal y heces animales y humanas.

En el neonato la enfermedad se inicia generalmente entre el 5o y 8o día del nacimiento, de allí el nombre popular del “mal de los 7 días”, pero también pueden iniciarse desde el segundo día de nacido. La aparición después del 13er día de nacido produce una enfermedad de poca importancia. La puerta de entrada en el neonato es el cordón umblical, sobre todo en partos no institucionales o nacimientos sin la asepsia adecuada. Esta puerta de entrada es la de peor pronóstico, donde casi siempre hay una onfalitis asociada principalmente a gérmenes gram negativos. La enfermedad se caracteriza por rechazo al alimento (intolerancia) y llanto constante (irritabilidad), aparición rápida y súbita de convulsiones y contracturas iniciadas o desencadenadas por estímulos visuales, auditivos o táctiles, pero que luego se producen espontáneamente. La fascies característica la conforma la frente plegada, ojos cerrados por blefarespasmos, labios contraidos como si se fuera a pronunciar la “U”, lo que se denomina el signo de “la boca del pescado”. La rigidez se generaliza rápidamente produciéndose opistótonos (opisto=detrás o hacia atrás, tono=grado de tensión muscular) que es un espasmo en el que la cabeza y los talones se doblan hacia atrás y el cuerpo se arquea hacia delante (Ver Figura Nº 1 A), pocas veces existe fiebre, pero con frecuencia se encuentra hipotermia, producto de la sepsis sobre-agregada. Vale resaltar el hecho que en los recién nacidos es poco frecuente encontrar trastornos parasimpáticos como en el adulto, pero si es muy frecuente los trastornos respiratorios.

FIGURA 1A. Muestra opistotonos en un neonato, nótese
la posición del arco que se toma

Historia del Tétanos

La primera descripción de esta enfermedad la realizó Hipócrates1 hace 24 siglos, en el siglo II antes de Cristo. Arataeus el Capadocio, describe el cuadro clínico vivido por él como tétanos2. En el siglo XVIII José Celestino Mutis hizo la descripción de un caso de tétanos en nativos3. En 1809 el neurólogo y fisiólogo Escocés Charles Bell4 realiza un grabado representando a un paciente afectado por la toxina tetánica como consecuencia de una herida sufrida en La batalla de la Coruña entre ingleses y franceses (Ver figura Nº 1 B). En 1884 Carle y Rattone5 de la Universidad de Turín demostraron la etiología infecciosa de la enfermedad, induciendo tétanos en conejos cuando los inoculaba en el nervio ciático con restos de una pústula humana de alguien que había padecido tétano, desarrollándose entre 2do y 3er día a la inoculación la enfermedad en estos animales. En 1885 Arthur Nicolaier6 provoca la enfermedad en ratones, cobayos y conejos por inoculación de yodo, sugiriendo que la enfermedad era producida por un germen que se multiplica localmente y elabora un tóxico semejante a la estricnina, identificando la bacteria como un bacilo alargado, pero no fué capaz de aislarla. En 1887 Rosembach7 identifica por vez primera la bacteria causante del tétano en un humano, describiéndola como un bacilo con espora terminal redondeada, en el pus de un caso humano. Pero fué tan solo en 1889 que Shibasaburo-Kitasato8 de la Universidad de Berlín, basándose en los postulados de Koch aísla el germen puro después de haber calentado el pus a una temperatura de 800C durante 45 a 60 minutos. Durante este estudio se logra matar la bacteria más no la toxina. Un año después (1890) Von Behring y Kitasato9 demuestran que la toxina tetánica poseía una auténtica capacidad antigénica siendo capaz de desencadenar la producción de antitoxina, responsable de los síntomas clínicos del tétano. Guido Tizzoni y Giuseppina Cattan10 de la Universidad de Bolonia obtuvieron resultados similares al mismo tiempo.

FIGURA 1B. Se ilustra el grabado de Charles Bell, en la que representa un paciente con tétanos
en la Batalla de Coruña entre ingleses y franceses.

En la actualidad se ha buscado disminuir el numero de afectados con tétano, con esquemas de vacunación en adultos, y en neonatos, vacunando a la madre en el inicio del segundo trimestre del embarazo o administrando refuerzos a las ya vacunadas. Estos programas son apoyados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS).

Los estudios actuales12-14 van encaminados a conocer la fisiopatología del tétano, así como los mecanismos moleculares implicados en la neurotoxicidad de la tetanospasmina, buscando posibles inhibidores del mecanismo de acción como es el caso de las zinc-proteasas, basado en el importante papel que juega el zinc en el mecanismo de acción patogénico de esta toxina, en especial en aquellos pacientes en que la noxa ya ha establecido mecanismos de acción.

Epidemiología del Tétano

Epidemiológicamente se ha encontrado que a pesar de la disponibilidad de la vacuna y amplios programas de cobertura para inmunizar la población en todo el mundo, esta patología continua ocasionando aproximadamente 700.000 muertes anuales por tétano neonatal en todo el mundo15; esta incidencia es mayor en países subdesarrollados, en climas cálidos y en medios rurales16.

En Colombia entre 1959 y 1967 cuando se inciaron los programas de inmunización la tasa de infección fué de 3,0 a 4,0 por 100.000 habitantes; a partir de 1975 en adelante la tasa de infección se ha mantenido estable entre 2,3 y 2,7 por 100.000 habitantes. Los estudios de tétanos neonatal en regiones de Colombia mostraron que Urabá, Magdalena medio, Lorica, bajo Cauca y Buenaventura mostraban tasas altas entre 224 y 325 por 100.000 habitantes menores.

En Antioquia entre 1975 y 1988 el tétanos neonatal oscilo entre 83,8 en 1982 y 25,9 en 1987 por 100.000 habitantes; en esta región se observó una tendencia ascendente entre 1975 y 1984 especialmente en los años de 1982, 1983 y 1984. En 1985 ocurre un descenso resultado de la masiva vacunación en gestantes y mujeres fértiles, además de la capacitación de parteras empíricas, así como el fomento de la atención del parto a nivel institucional, estos casos de tétanos neonatal correspondieron al 53% del total, con una letalidad promedio del 50%17. En la Costa Atlántica se encontraron grandes áreas de incidencia en los departamentos de Atlántico, Cesar, Guajira y Magdalena. En 1990 en nuestro país se identificaron 73 casos en zonas urbanas lo que representa el 37% de los casos investigados en este año, que fué menor con respecto al 42% de los casos encontrados en los años anteriores. Esto quizás son los resultados de que en el año de 1985 en la Séptima Conferencia Internacional sobre tétanos realizada en Italia, se consideró que es de prioridad la eliminación de tétanos neonatal, trazando como meta 1 caso por 1000 nacimientos para 1998 y de 0 casos para el 2000.(15-18) y que en 1989 la OMS aprobó una resolución en la que se busca la eliminación mundial del tétanos neonatal para 1995 y la OPS adopta como estrategia vacunar a toda mujer fértil entre 12 y 44 años que viva en áreas de alto riesgo. Además se trabajó en la identificación de áreas de alto riesgo a partir de datos nacionales, regionales y locales de morbilidad, mortalidad y otros indicadores de esta patología e informaciones sobre estudios especiales en otros países endémicos.