Guía de Manejo de Hemofiltración en Niños

Dra. Myriam Liliana Camargo Miranda
Residente III de Pediatría
Universidad el Bosque.
Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Nefrólogo Pediatra
Fundación Cardio Infantil
Clínica Infantil Consubsidio
Jefe de Servicio Nefropediatría
Hospital Militar Central
Profesor Asistente de Pediatría
Universidad el Bosque.

La enfermedad renal en fase terminal es infrecuente en el paciente pediátrico y se acompaña de menor morbimortalidad respecto de datos obtenidos en pacientes adultos. En Estados Unidos se estima una incidencia aproximada de 1.6 por 1 millón de habitantes1.

Las enfermedades hereditarias y congénitas del tracto urinario explican casi la mitad de los casos de enfermedad renal en fase terminal, el resto es ocasionado por glomerulopatías crónicas, enfermedades vasculares renales, y en nuestro medio la pielonefritis crónica.

El manejo es multidisciplinario dirigido a:

1. Disminuir los efectos clínicos de la uremia amenazantes para la vida por medio de diálisis u otras terapias de reemplazo.

2. Preparar al paciente para transplante renal. Debe hablarse con la familia sobre todas las opciones disponibles de tratamiento y la elección de la terapia debe ser bien documentada.

Indicaciones para realizar diálisis:

En Insuficiencia renal aguda. (IRA)2

1. Sobrecarga hídrica:

• Edema pulmonar / Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Hipertensión arterial refractaria al tratamiento.

2. Transtornos electrolíticos y/o ácido-base sintomáticos:

• Hiperpotasemia (potasio mayor de 7.0 meq/l), especialmente si existen anormalidades electrocardiográficas.
• Creatinina aumentando más de 0.5 a 1,5 mg/dl día, o un valor sérico mayor de 10 a 15 mg/dl.
• BUN aumentando más de 10 a 20 mg/dl día o un valor sérico total mayor de 100 (generalmente en este momento se manifiestan los signos de uremia)
• Acidosis metabólica intensa con bicarbonato sérico menor de 12 con pobre respuesta al tratamiento conservador.
• Hiperfosfatemia e hipocalcemia, con producto calcio fósforo mayor de 65
• Hiperuricemia severa asociada al síndrome de lisis tumoral.
• Hiponatremia e hipernatremia.

3. Manifestaciones clínicas de Uremia

• Derrame pericárdico/pleural
• Encefalopatía Urémica (Alteraciones en el nivel de conciencia, vómito)
• Astenia o adinamia severas, prurito, que se asocian generalmente a niveles altos de azohados

4. Eliminación de toxinas endógenas o exógenas dializables.

5. Eliminación de líquido en pacientes oligúricos:

• Para permitir mayor aporte nutricional.
• Administración de transfusiones y hemoderi- vados.

6. Hiperamonemia severa.

• Síndrome de Reyé
• Transtornos metabólicos del ciclo de la úrea

En Insuficiencia renal crónica. (IRC)1,2,3

En los niños las indicaciones de diálisis no están bien definidas como en los adultos. La función residual renal es importante, una velocidad de filtración glomerular entre 5 – 10 ml/min/1.73 mt2 se asocia con manifestaciones tempranas de uremia. Debe considerarse el impacto de la IRC sobre el crecimiento, enfermedad ósea y desarrollo neurológico.

La diálisis se inicia antes del desarrollo de las alteraciones metabólicas y compromiso cardiovascular por sobrecarga de líquidos. La elección de la terapia de reemplazo renal debe individualizarse.

Cuando el tratamiento es urgente, la diálisis peritoneal ha sido el método clásico y preferido en los niños de corta edad. Los niños más grandes y adolescentes pueden ser tratados de manera rápida y adecuada por diálisis peritoneal y hemodiálisis.

La diálisis peritoneal no tiene contraindicaciones absolutas sin embargo se debe considerar su realización en pacientes con defectos de la pared abdominal, cirugías recientes, peritonitis, hemoperitoneo con sangrado no controlado, derivaciones ventriculo peritoneales y pacientes con insuficiencia renal aguda y síndrome nefrótico2. La ileostomía o ureterostomía, la distensión abdominal no son contraindicaciones absolutas1.

En la diálisis crónica se prefiere en casi todos los grupos la diálisis peritoneal. En la actualidad el 65% de los pacientes pediátricos son manejados con diálisis peritoneal y el 35% con hemodiálisis2.

Hemofiltración contínua

La hemofiltración tiene características similares a la hemodiálisis, en ambas técnicas se requiere acceso a la circulación y el paso de sangre a través de un circuito extracorpóreo que incluye dializador o hemofiltro. Difieren en los mecanismos por medio de los cuales la composición de la sangre es modificada.

El uso de hemofiltración en niños ha sido limitado por dificultades técnicas como son un adecuado acceso vascular, disponibilidad del equipo pediátrico y falta de familiaridad con el procedimiento (flujo sanguíneo efectivo y la velocidad del ultrafiltrado). Sin embargo recientes avances en el equipo y las técnicas pediátricas han hecho que ésta técnica y sus claras ventajas sobre los otros dos métodos sea elegida por los nefrólogos pediatras en Norteamérica.(5)

Principios básicos

El término hemofiltración define un proceso extracorpóreo en el cual la sangre urémica es depurada por el principio del transporte de solutos por convección. La sangre pasa por un hemofiltro que es muy permeable al agua y a solutos pequeños pero no lo es a células ni a muchas de las proteínas plasmáticas. El ultrafiltrado del plasma es creado por presión hidrostática ejercida a través de una membrana y es eliminado en un depósito o un balón. La eliminación de solutos se realiza en relación directa con la velocidad del ultrafiltrado. El paciente de manera simultánea recibe en la parte distal del circuito una solución de reemplazo con los componentes del plasma en concentraciones fisiológicas o en ocasiones, según la necesidad, nutrición parenteral total o productos hemáticos5-7.

En contraste con la hemodiálisis en la hemofiltración la urea, creatinina y fosfatos son depurados de manera similar y puede ocurrir hipofosfatemia a menos que el paciente reciba suplemento. Moléculas grandes como la heparina, insulina, mioglobina y vancomicina, son depuradas adecuadamente por el hemofiltro y no por el dializador. (Figura Nº 1).

Figura Nº 1. Hemofiltración observe la línea con el fluido de reemplazo dirigida al paciente.
Forni LG, Hilton PJ. Continuous Hemofiltration in the treatment of acute renal failure. NJ Med 1997; 336: 1303-09.

La diálisis es un proceso extracorpóreo en el que se transfieren soluciones y solutos por difusión y ultrafiltración entre la sangre y la solución de diálisis. La sangre fluye a lo largo de un lado de la membrana semipermeable, mientras que el líquido de diálisis fluye al otro lado de la membrana en dirección contraria. Pequeñas moléculas cruzan la membrana desde regiones de mayor a menor concentración, por lo tanto los solutos se eliminan de la sangre por difusión contra un gradiente de concentración.

El flujo contínuo de sangre y la solución de diálisis regeneran dicho gradiente y permiten la eliminación máxima de solutos como creatinina, urea y potasio. El líquido se extrae por ultrafiltración porque se genera entre la sangre y el compartimiento de la solución de diálisis un gradiente de presión hidrostática transmembrana. Junto con el líquido que se elimina, sale un volumen adicional de pequeños solutos que es desechado de la corriente sanguínea por convección2,6. Los solutos de bajo peso molecular son filtrados facilmente por difusión libre. Las moléculas de mayor tamaño no son fácilmente dializables y su eliminación depende del área dializante y de su permeabilidadad. (Figura Nº 2).

Figura Nº 2. Hemodiálisis, observe la continuidad de la línea vascular y la entrada y salida del líquido de diálisis en la parte inferior.
Forni LG, Hilton PJ. Continuous Hemofiltration in the treatment of acute renal failure. NJ Med 1997; 336:1303-09.

Acceso Vascular

La dificultad de un adecuado acceso vascular puede ser uno de los mayores problemas para la hemofiltración en niños pequeños. Los catéteres más cortos y con mayor diámetro interno proporcionan una menor resistencia y mejoran el flujo sanguíneo. El acceso puede ser veno-venoso o veno-arterial.

Los catéteres más pequeños reportados que permiten un adecuado flujo sanguíneo son de 4-5 French con una luz y 7 French con doble luz 8. (Tabla Nº1).

Tabla Nº 1. Recomendaciones para la selección, sitio de inserción de los catéteres de hemofiltración basadas en la talla del paciente.

El acceso veno-venoso es por medio de un cateter de doble lumen que es colocado en una gran vena como la femoral o subclavia. Un lumen es utilizado para retirar sangre y por el otro retorna la sangre filtrada. Algunas veces se utiliza un cateter de luz única en una vena central por medio del cual se extrae sangre ( actúa como una línea arterial ) y la sangre filtrada es retornada por una vena periférica ( línea venosa ).

Complicaciones: obstrucción del flujo sanguíneo, movilización del catéter, sangrado e infección. La obstrucción puede ser por un coágulo o adherencias entre la luz distal y la pared del vaso.

La colonización bacteriana de la vena subclavia ocurre comúnmente, la incidencia de bacteremia por ésta causa se ha estimado en 17-20%1 , los principales gérmenes implicados son: Staphylococcus coagulasa negativo y Staphylococcus aureus.