Guía de Manejo en Niños con Trasplante Renal

(II Parte)

Dr. Ricardo Gastelbondo Amaya
Nefropediatra. Hospital Militar Central
Universidad Militar Nueva Granada
Dra. Claudia Constanza Marín
Dra. Ana Lucía Poveda
Residentes Pediatría. Hospital Clínica San Rafael
Universidad Militar Nueva Granada
Dra. Martha Morales
Residente Pediatría
Universidad El Bosque
Dra. Ana María Linares Araque
Residente Pediatría
Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud
Hospital de San José

Esquemas de Inmunosupresión

Con el fin de mejorar la aceptación del injerto, disminuyendo la reacción antígeno-anticuerpo, se han empleado diferentes esquemas de inmunosu- presión con las terapias anteriormente mencionadas.

En los protocolos empleados en la Clínica Mayo se utiliza la globulina antilinfocítica asociada a Ganciclovir, que se inicia el día del transplante y su dosis dependerá de la tasa de filtración glomerular; la ciclosporina se inicia la tarde anterior al transplante a 8mg/Kg/día en dos dosis si el paciente es mayor a 25 Kg o en tres dosis si el paciente es más pequeño 18.

El micofenolato se emplea en todos los pacientes a dosis de 30 mg/Kg/día dividido en dos dosis asociado a omeprazol por los riesgos de esofagitis y gastritis. Si el paciente no puede recibir micofenolato se dará Azatioprina a 2 mg/Kg/día en dosis única, valorándose su uso cuando se comprueba leucopenia menor a 4000 células/mm3.

1. Terapia convencional: Consiste en la administración conjunta de Azatioprina y Prednisolona. La Azatioprina se emplea un día antes del transplante (en donante vivo) y su dosis debe disminuirse si se emplea asociada a corticoide, los cuales se inician el día previo al transplante. Según la respuesta del injerto, los corticoides se van disminuyendo paulatinamente hasta dejar en días alternos.

2. Terapia doble:Combina ciclosporina A y esteroides. La ciclosporina A se inicia una hora antes del transplante. Puede utilizarse en el postoperatorio inmediato globulina antitimocítica o antilinfocítica como tratamiento inductor.

3. Terapia triple: Aquí se emplean la Azatioprina, Ciclosporina A y prednisona, pero a dosis más bajas, disminuyendo así los efectos colaterales, ofreciendo la oportunidad de suspender temporalmente alguna de las medicaciones e incrementando la dosis de las otras, asegurando una adecuada inmunosupresión

La ciclosporina puede iniciarse 12 a 18 horas antes del transplante; puede realizarse inducción con antitimocíticos o antilinfocíticos por 12 días mientras la creatinina se normaliza para iniciar ciclosporina.

Posteriormente se van disminuyendo las dosis de ciclosporina de acuerdo a la función renal; la azatioprina se disminuye según los niveles de neutrófilos (se vigilan inicalmente cada semana y posteriormente cada mes) y se debe suspender si hay neutropenia menor de 1500 a 1700/mm3, los glucocorticoides se disminuyen gradualmente como se anotó anteriormente.

Otras Medicaciones Usadas en Transplante Renal

1. Antimicrobianos

Se utiliza como profilaxis para la cirugía y debe mantenrse mientras permanezca con sonda vesical. Se recomiendan cefalosporinas tipo Cefazolina a dosis entre 50-100 mg/Kg/día dividido en dos dosis.

A. Trimetropin sulfa

Se utiliza a dosis profiláctica de 1-3 mg/Kg/día en una dosis diaria, ya que la inmunosupresión favorece la aparición de gérmenes como Pneumocistis carini. Se inicia cuando la creatinina es menor de 1.5 mg/dl, y se continua por lo menos 6 meses después del trasplante.

También se ha encontrado que minimiza el riesgo de Nocardia, Listeria e infecciones del tracto urinario.

Se recomienda una dosis de 2mg/Kg/día si la creatinina es mayor de 3.0 ó en dos dosis a 4 mg/Kg/día si la creatinina es menor de 3.0mg/dl. Para pacientes alérgicos a las sulfas se puede utilizar Trimetoprim 50 mg (25 mg en niños) si se tiene creatinina mayor de 3.0 o el doble de dosis si creatinina es menor de 3.0mg/dl19.

2. Nistatina ( Antimicótico)

Previene la aparición de candidiasis en pacientes inmunosuprimidos a largo plazo. Se inicia en el postoperatorio y se continua por 3 meses. La dosis recomendada es de 1cc/Kg/día dividida en 4 dosis.

A. Antiácidos

Se emplean para evitar la aparición de gastritis por el uso de corticoides y el stress generado por la cirugía de trasplante. Puede emplearse el gel hidróxido de aluminio a dosis de 1ml/Kg tres veces por día.

Cuando se comprueba la enfermedad ácido péptica se recomienda omeprazol, especialmente en pacientes que reciben micofenolato a dosis de 0.7 mg/Kg dosis, dosis única.

3. Analgésicos

Se utilizan en el postoperatorio inmediato y mientras perdure el dolor secundario al acto quirúrgico.

Se recomiendan los siguientes:

Nubaine (0.1mg/Kg/dosis cada 6 a 8 horas endovenoso).

Dipirona (30-50mg/Kg/dosis cada 6 a 8 horas endovenosos).

Acetaminofén (10-15 mg/kg dosis cada 4 a 6 horas).

 Interacción de Medicamentos

Los siguientes medicamentos deben tenerse en cuenta ya que producen cambios en el metabolismo y en la acción de los agentes inmunosupresores:

Ciclosporina A incrementa sus niveles cuando se administra concomitante con Ketoconazol, eritromicina, verapamilo, diltiazem, metilprednisolona, metoclopramida, Y baja sus niveles el uso de Rifampicina, difenilhidantoína, fenobarbital, carbamazepina e isoniazida.

La azatioprina potencia sus efectos tóxicos con el alupurinol y la ciclosporina.

Los corticoides aceleran su catabolismo con la difenihidantoína, fenobarbital y carbamazepina.

Vigilancia

Es una de las partes más importantes cuando se realiza el trasplante renal; permite adecuar una terapéutica inmunosupresora, observar y detectar en forma temprana cualquier inconveniente que se presente con el injerto y controlar cualquier signo de mínimo rechazo. Por estas razones se requiere la participación de un equipo multidisciplinario para una observación minuciosa y estricta.

Los puntos a tener en cuenta son:

Desarrollo pondoestatural debe medirse y tallarse el paciente con cada consulta, observando el percentil y cambio del mismo pre y posttransplante.

Presión arterial: un aumento de la misma con respecto a valores pretrasplante es un signo de alarma y puede ser indicativo de rechazo o efecto de la ciclosporina A.

Palpación del riñón transplantado: aumento de tamaño o dolor deben alertar sobre posible rechazo.

Fiebre: es otro de los signos de rechazo o de infección, debe buscarse el foco que genera esta alteración.

Volumen urinario: su disminución debe sugerir posible rechazo.

Pueden aparecer signos físicos secundarios al uso crónico de corticoides como el Síndrome de Cushing, micosis dérmicas o de mucosas, hepatomegalia, gastritis o artralgias.

Parcial de orina: debe realizarse en cada consulta; datos como proteinuria (indicativo de rechazo) o leucocituria o bacteriuria (infección), son importantes de valorar.

Creatinina sérica: un aumento del 20% puede indicar rechazo o nefrotoxicidad por ciclosporina.

Hemograma: permite valorar leucopenia como efecto colateral de azatioprina para disminuirla o suspenderla según los niveles.

Pruebas de función hepática: permite vigilar hepatotoxicidad de azatioprina y ciclosporina.

Niveles séricos de ciclosporina.

Serologías virales: ante la sospecha de este tipo de infecciones.

Imagenología: la ecografía y el renograma DTPA son de ayuda en caso de rechazo.

Biopsia Renal: Debe utilizarse cuando el examen físico, los paraclínicos y la imagenología no pueden aclarar un posible rechazo del injerto. El transudado obtenido se centrifuga y el sedimento se tiñe con May-Grunwald, un aumento de la celularidad a expensas de monocitos hace diagnóstico de rechazo en forma temprana, mejorando el pronóstico ante un tratameinto adecuado, antes de que aparezcan otros signos.

Complicaciones

Con el paso del tiempo y la instalación de nuevas técnicas quirúrgicas, inmunosupresión, elección del donante receptor y el perfeccionamiento en las pruebas de compatibilidad se han disminuido el número y la gravedad de las complicaciones en el transplante renal.

La disfunción primaria del riñón transplantado consiste en la falla de la función del injerto luego de que se ha restablecido la circulación, complicación que se presenta en un 4% en Pediatría.

Las principales causas son:

– Rechazo
– Complicaciones urológicas
– Complicaciones vasculares
– Infecciones
– Nefrotoxicidad