Guía de Manejo en Niños con Trasplante Renal, Rechazo

El rechazo se define como la destrucción del riñón transplantado secundaria a la respuesta inmune del receptor.

Hacer este diagnóstico puede resultar difícil. Puede sospecharse mediante la valoración de los niveles de creatinina como test de screening básico de la función renal, pruebas de función hepática y glucosuria y amilasuria como pruebas de función pancreáticas.

Otros problemas como infección, hiperglicemia, linfocele, obstrucción ureteral y estenosis de la arteria renal pueden simular el rechazo.

En niños pequeños con riñones de adultos donantes, los niveles de creatinina sérica frecuentemente no varían al inicio del episodio de rechazo. La hipertensión arterial nuevamente instaurada o la fiebre inexplicada podrían ser las únicas manifestaciones clínicas del rechazo agudo.

En el seguimiento de un paciente con niveles elevados de creatinina y/o con sospecha de rechazo se deben seguir los siguientes pasos:

1. Historia y exámenes

a. Repetir creatinina
b. Hemograma con recuento celular diferencial, PT y PTT.
c. Orina

– Amilasuria (recolección en orina de 5 a 8 horas para pacientes con transplante pancreático).

d. Niveles de ciclosporina (en pacientes que reciben cciclosporina)

2. Pre-biopsia

a. Pruebas de laboratorio

3. Cultivos (si el paciente está febril) hemocultivos, de esputo, orina, títulos virales para Citomega- lovirus, Epstein Barr y Herpes virus.

4. Radiografía de tórax

5. Test específicos según hallazgos de la historia y del exámen físico

6. Transplante renal

a. Biopsia percutánea (bajo visión ultrasonográfica para minnimizar riesgos), prueba de oro.

b. Ecografía

– Para detectar colecciones de líquidos (linfocele, urinoma)
– Hidronefrosis
– Trombosis de la arteria o vena renales
– Estenosis de la arteria renal

c. Escanografía renal

– Puede demostrar obstrucción ureteral
– Perfusión del riñón
– Infarto segmentario

7. Para rechazo hepático

a. Biopsia percutánea
b. Ultrasonido (doble), podría mostrar dilatación de los conductos biliares, trombosis u obstrucción de la arteria hepática o de la vena portal, o fluido perihepático.
c. Colangiografía, si el árbol biliar se encuentra aún intubado o el ultrassonido detecta obstrucción del tracto biliar.
d. Escanografía hepatobiliar

8. Para rechazo de páncreas

a. Biopsia percutánea del riñón transplantado en receptores simultáneos de riñón y páncreas.
b. Biopsia transcistoscopia del páncreas
c. Escanografía nuclear. No es útil, a menos que se sospeche trombosis de la anastomosis del páncreas, en cuyo caso el flujo saanguíneo podría estar ausente.

El rechazo se ha catalogado como2
:
– Hiperagudo
– Agudo
– Crónico

A. Hiperagudo

Es la forma rápida e irreversible de destrucción del injerto que ocurre inmediatamente después de la anastomosis vascular al restablecer la circulación. Es más frecuente en pacientes retransplantados y ocurre en las primeras 24 horas .

Se produce por la interacción de anticuerpos anti-donante preesxistentes y antígenos presentes en el endotelio vascular del injerto. Estos anticuerpos están dirigidos contra los antígenos HLA I y II principalmente. También se ha involucrado factores humorales que producen microtorombosis, activación del complemento, producción de quininas, factores de coagulación y mediadores inflamatorios.

El riñón transplantado se observa tumefacto, cianótico, friable y hemorrágico; patológicamente se evidencia fibrina y trombos en capilares glomerulares y arteriolas, infiltración intersticial de monocitos y neutrófilos; la inmunofluo-rescencia demuestra complejos de IgG e IgM, fibrina y complemento.

No hay tratamiento efectivo para esta complicación, tan pronto se haga el diagnóstico se requiere nefrectomía.

B. Agudo

Se sucede en las primeras semanas o meses después del transplante. Si es menor a una semana se denomina acelerado y tiene peor pronóstico, con mayor frecuencia ocurre en los primeros tres meses. Se ha estimado una frecuencia del 24% cuando el donante es vivo y en un 28% cuando es cadavérico al rededo r de los 15 días post-quirúrgicos.

Se debe a una respuesta inmunológica celular a los antígenos del injerto, el intersticio se ve invadido de linfocitos Ty B, monocitos y macrófagos que expresan HLA-DR.

Se manifiesta por astenia, adinamia, fiebre, disminución de la diuresis, dolor o aumento del tamaño del injerto, hipertensión arterial, y en los paraclínicos aumentan los niveles de BUN y creatinina, además puede aparecer proteinuria.

Cuando se recibe inmunosupresión con ciclospo-rina, los síntomas pueden atenuarse y el único indicador es el aumento de la creatinina sérica e hipertensión arterial.

Dentro de los diagnósticos diferenciales tenemos: toxicidad por ciclosporina, infecciones por Citomegalovirus, apendicitis(cuando el injerto se coloca al lado derecho).

Dentro de las ayudas diagnóstica se cuenta con el parcial de orina, BUN, creatinina, ecografía renal y renograma DTPA; pero si existe la duda debe realizarse biopsia renal.

Se ha encontrado reversibilidad del proceso en el 50% de los casos tratados con bolos de corticoides, ya sea Prednisona 3 mg/Kg/día vía oral o Metilprednisolona a 20 mg/Kg endovenoso durante tres días. En pacientes en los que se demuestra resistencia se emplea el OKT3 a 5m/día endovenoso en mayores de 30 Kg y a la mitad de la dosis en menores de 30 Kg., y de 0,1 mg/Kg para lactantes, con una reversibilidad del 85%. El tratamiento se vigila con la subpoblación de células T antes del inicio, al día siguiente, dos veces por semana después, y con la determinación de anticuerpos anti OKT3; mientras se recibe esta medicación se debe reducir la dosis de prednisona.

C. Crónico

Denota una lenta y progresiva destrucción del injerto después del primer año del transplante,manifestada por una disminución gradual de la fun-ción renal.

El rechazo crónico puede sucederse luego de varios episodios agudos, por incumplimiento de la medicación, nefrotoxicidad por ciclosporina, estenosis de la arteria renal y uropatía obstructiva. No está claro aún su tratamiento.

Infecciones

Las infecciones más frecuentes pueden ser:

• La infección por Citomegalovirus ocurre en el 70% de los receptores, la mayoría asintomática y ocupa un 20% de la mortalidad. Sus síntomas pueden aparecer tres a cuatro semanas posttransplante con manifestaciones sistémicas, e incluso glomerulopatía.
• Se ha usado Ganciclovir y Foscarnet, sin comprobarse su eficacia aún.
• La infección por varicela zoster se ha presentado por reactivación de latentes en un 10%, con alta mortalidad.

Otras infecciones bacterianas son las diarreas por Clostridium dificcile e infecciones urinarias.

Teniendo en cuenta el tiempo de aparición tenemos3:

Primer mes post-transplante:

• Neumonías bacterianas
• Infección urinaria
• Infección del sitio de acceso vascular
• Peritonitis en pacientes dializados
• Hepatitis B

Del primero al tercer mes:

• Infección urinaria
• Infección por virus del Herpes simple
• Infección por virus Epstein-Barr
• Infección por Citomagalovirus
• Infección por Pneumocistis carinni
• Infección por hongos.

Luego del tercer mes:

• Todas las infecciones antes mencionadas
• Infecciones por Influenza
• TBC
• Inspector por Criptococo