Guía de Manejo de Hemofiltración en Niños, Aspectos Técnicos

Otro factor importante para la hemofiltración continua es escoger el equipo técnico apropiado; es clave disponer de una membrana muy permeable la cual debe tener: un ritmo elevado de filtración, poca tendencia a la absorción de proteínas, estabilidad física, compatibilidad hemática y ausencia de toxicidad7.

Las membranas de celulosa activan algunas vías celulares y humorales induciendo infiltración de leucocitos en el riñón, también causan alteración en la función de los neutrófilos y alteraciones catabólicas en el metabolismo proteico7.

La hemofiltración arteriovenosa (CAVH) y la venovenosa (CVVH) funcionan de manera similar en cuanto a la remoción de fluidos y solutos, sin embargo algunas diferencias importantes son:

Hemofiltración contínua arteriovenosa (CAVH)

Es la técnica original y más simple de todas las formas de reemplazo renal contínuo8. Requiere un acceso arterio-venoso excelente lo cual no es siempre posible. Es técnicamente fácil de realizar. (Figura Nº 3.)

Figura Nº 3. Esquema de CAVH en pacientes, observe el hemofiltro, el líquido de reemplazo en la parte superior derecha, a la izquierda la infusión de heparina intraarterial, aparato de regulación del aporte de infusión intravenosa en la parte inferior, observe la llegada del líquido de reemplazo a la vena femoral y la salida del ultrafiltrado hacia el recolector.

Michaell R, Leone MD, Randall D y colaboradores. Early experience with continuous arteriovenous hemofiltration in critically ill pediatric patients. Crit Care Med 14(12), 1986; 1058-63.

El circuito ideal incluye un hemofiltro de baja resistencia y un mínimo volumen extracorpóreo; así se disminuye la posibilidad de purgar el circuito con sangre o coloides lo cual está indicado si el volumen extracorpóreo es mayor de 7 – 10% de la volemia(8,9) además se disminuye la pérdida de calor por convección lo cual es un problema en niños muy pequeños.

Se han encontrado más útiles los hemofiltros de fibra huecos debido a su disponibilidad y a su pequeño volumen2,7.

El tamaño de los filtros varía dependiendo del peso del paciente como se observa en la Tabla Nº 2.

Tabla Nº 2. Recomendaciones par la selección del hemofiltro para la CAVH según la talla del paciente.

Fuente: Dialysis & transplantation. nov.1995.

Se ha descrito el uso del minifiltro (prototipo del hemofiltro que contiene 25 fibras de polisulfona) en neonatos, con resultados contradictorios. El estudio del Dr Bunchman demuestra que al limitar de manera importante el volumen extracorpóreo es posible utilizar hemofiltros en pacientes con un peso de 4.500 gr sin tener que purgar el circuito con sangre o coloides. El utilizó el Amicon minifilter, minifilter plus y Amicon 20 los cuales tenían un volumen sanguíneo de 6, 15 y 20 ml respectivamente10. En un prematuro de 1.300 gr fué reportado el uso del Miniature diafilter Amicon con un ancho de 1.3 cm y 7.5 cm de longitud por medio de una línea arteriovenosa umbilical11. Leone comparó en dos neonatos el uso del diafiltro 20 con el Amicon minifilter y encontró que éste último no realiza un adecuado ultrafiltrado del plasma para corregir alteraciones metabólicas o permitir una apropiada nutrición parenteral12.

Las desventajas de ésta técnica son1,2,9:

1. Velocidad del flujo sanguíneo: es dependiente de la presión arterial media, la cual si es baja no proporciona un control adecuado de la azohemia en pacientes hipercatabólicos e hipotensos.
2. Acceso vascular: isquemia, embolismo, sangrado, pseudoaneurismas.
3. La desconección o escape en el circuito produce una gran pérdida sanguínea.

Hemofiltración contínua venovenosa (CVVH)

Utiliza el mismo hemofiltro que la CAVH. La diferencia esencial es que la CVVH necesita una bomba para que impulse el flujo sanguíneo, ésto implica un aumento del volumen total del circuito y puede ser necesario purgar el circuito con sangre o coloides.

Para la CVVH el circuito ideal incluye la bomba sanguínea con un rango de 10 – 250 ml/mit la cual puede ajustarse a aumentos de 10 ml/mit. El flujo sanguíneo entre 3-8 ml/Kg/mit es efectivo en la mayoría de situaciones8.

En el estudio del Dr. Ellis se utilizaron velocidades de flujo sanguíneo entre 999 y 1.999 ml /h. de acuerdo al peso del paciente (menor o mayor de 10 Kg)13.

Todas las bombas sanguíneas deben estar equipadas con un sistema de seguridad: una trampa de aire, monitoreo de presión arterial (prefiltro) y venosa (postfiltro), para evitar embolía aérea o sangrado accidental. No existe un equipo especificamente diseñado para la población pediátrica, sin embargo se han realizado modificaciones al Gambro AK-10, BMM10-1M con buenos resultados1,4.

Indicaciones de la hemofiltración

Las indicaciones clínicas de la hemofiltración continua en los pacientes pediátricos no han sido claramente definidas. Sin embargo se ha considerado de elección en pacientes que al presentar una falla orgánica múltiple tienen contraindicaciones a las terapias clásicas de diálisis por inestabilidad hemodinámica, además usualmente requieren grandes volúmenes de líquidos o incluso nutrición parenteral que puede administrarse sin problemas por medio de la hemofiltración.

No está claro porque la hemofiltración (CVVH) es bien tolerada en los pacientes inestables, pero se ha demostrado que durante éste procedimiento la resistencia vascular periférica disminuye y el gasto cardíaco y la presión sanguínea aumentan. Una probable explicación del mejoramiento del rendimiento cardíaco es la depuración sanguínea de sustancias cardiotóxicas14.

Esta técnica ha sido propuesta como una alternativa de terapia de reemplazo crónica. Dentro de las utilidades descritas se encuentran:

• Paciente con falla renal crónica hemodinámi- camenteinestable y con alteraciones hidroelec-trolíticas o del equilibrio ácido-base2,9.
• Infantes y niños pequeños con falla cardíaca congestiva quienes presentan oliguria que no responde al tratamiento con diurético a pesar de soporte inotrópico2,15,17.
• Pacientes con oliguria que no responde a diuréticos ni inotrópicos y requieren grandes volúmenes de nutrición parenteral y líquidos14.
• Pacientes con falla renal y hepática antes y después de un transplante hepático14.
• Niños con inestabilidad hemodinámica posterior a cirugía cardíaca (es de elección)17,-19.
• Pacientes quienes reciben prolongada oxige-nación por membrana extracorpórea y desarrollan insuficiencia renal o alteraciones hidroelec- trolíticas o requieren grandes volúmenes de nutrición parenteral.
• Pacientes quienes han recibido un prolongado bypass cardiopulmonar durante una cirugía cardíaca19.
• Pacientes con choque séptico en quienes se desea remover citoquinas9,21.
• Pacientes con síndrome de lisis tumoral con anormalidades electrolíticas que no respondieron al manejo farmacológico o requieren un continuo tratamiento para mantener un equilibrio ácido – básico22.
• Pacientes intoxicados por Metrotexate o Procainamida. (En combinación con hemodia- lisis)9.

Contraindicaciones de la hemofiltración

• No debe considerarse en hiperkalemia que amenace la vida, ya que la remoción de potasio es lenta comparada con la hemodiálisis o incluso la diálisis peritoneal.
• Un sangrado activo no es una contraindicación relativa especialmente si puede realizarse la diálisis peritoneal.
• Una hemorragia reciente del S.N.C. que puede extenderse con el uso de heparina, es una contraindicación relativa a menos que se use otro método de anticoagulación.
• Una severa coagulopatía no se considera contraindicación absoluta ya que éstos pacientes no requieren heparinización, sin embargo tienen el riesgo de sangrar en el sitio del acceso.

Soluciones de reemplazo

Las soluciones de reemplazo deben tener como objetivo acercarse en lo posible a la concentración fisiológica de electrolitos y minerales.

Hay dos excepciones para ésta regla:

1. Evitar adicionar Calcio y Fósforo en concentraciones fisiológicas al líquido de reemplazo ya que puede ocurrir precipitación del fosfato de calcio. Si la solución es basada en fosfato, una infusión de gluconato de calcio al 10% 0.5 cc x 100 cc de dializado o ultrafiltrado debe empezarse por una línea aparte para reemplazar la pérdida de calcio libre (aproximadamente 5 mg/dl ).

Si la solución es basada en calcio, debe usarse por una línea aparte infusión de fosfato sódico (1 – 2 mmol/Kg/día )8.

2. Son necesarias altas concentraciones de bicarbonato para mantenerlo en una concentración adecuada.

Ya que pueden haber errores en la preparación se verifica la conductividad (aproximadamente 1/10 de la concentración normal de sodio ) valor normal: 13 – 14.5 mS/cm8

Las soluciones ideales de reemplazo son las basadas en bicarbonato2,7,8,13. El calcio contenido en ésta solución facilmente se precipita como carbonato de calcio, por lo cual también se debe administrar por una línea diferente, especialmente si se administran electrolítos simultáneamente23. (Tabla Nº 3).

Tabla Nº 3. Soluciones bicarbonatadas.

La mayoría de soluciones de reemplazo contienen lactato. En condiciones fisiológicas éste es convertido en bicarbonato a nivel hepático. Alteraciones en el metabolismo del lactato o aumento en su producción en pacientes con severa hipoxia, sepsis o falla hepática, van a causar acidosis láctica y disfunción cardíaca, por lo cual debe ser evitado en estos pacientes prefiriéndose las de bicarbonato.

Estas soluciones al no contener dextrosa evitan la hiperglicemia, sin embargo en una hemofiltración agresiva puede producirse hipoglicemia si el paciente no está recibiendo aporte de dextrosa.

Al contener 4 mEq/lt de potasio no es una solución adecuada en los estadíos tempranos de la insuficiencia renal con hiperkalemia y puede inducir hiponatremia ya que tienen 130 mEq/lt de sodio (Tabla 4).Las soluciones basadas en lactato deben evitarse en los primeros días de vida por la falta de la deshidrogenasa láctica en el recién nacido16.

Tabla Nº 4. Soluciones de reemplazo

Velocidades de flujo del ultrafiltrado y dialisado.

Las velocidades excesivas para remover líquido ocasionan inestabilidad hemodinámica.

La velocidad apropiada debe basarse en el estado clínico y hemodinámico del paciente. Según el estudio de Ellis se recomienda una velocidad entre 100 y 1900 ml/h13. Bishof recomienda entre 60 y 900 ml/h15. Como regla general la relación entre la velocidad de ultrafiltración y la del flujo plasmático no debe exceder 0.35 – 0.40. Con relaciones más altas se puede correr el riesgo que se coagule el filtro.

Para que haya una adecuada hemofiltración debe existir como prerrequisito un adecuado flujo sanguíneo filtrado. Este es determinado por la velocidad del bombeo, el sitio del acceso vascular, el ancho del catéter, la viscosidad sanguínea, y el diámetro interno del hemofiltro.

Para calcular la función del filtro se utilizan las siguientes fórmulas12,14:

Qb = URF x Hto ven

Hto ven-Hto art

Qp= Qb x ( 1 – Hto art )

100

FF= URF x 100

Qp

Donde :

Qb = flujo sanguíneo filtrado.
Qp = flujo sanguíneo del plasma.
URF = rata de ultrafiltración.
Hto art = hematocrito tomado de la línea arterial.
Hto ven = hematocrito tomado de la línea venosa.

La fracción de filtración ideal debe estar alrededor del 30%, una fracción más alta se asocia con frecuencia o coagulación del filtro.

Elección del tipo de hemofiltración CAVH Vs CVVH

Si no hay un acceso vascular disponible, la tensión arterial no está constantemente por encima de 40- 60 mmHg Diastólica o la presión venosa está marcadamente elevada, la CVVH debe ser usada. La tensión arterial media baja 60 mmHg causa un inadecuado flujo sanguíneo y la hemofiltración es inefectiva.

Cuando hay un adecuado flujo sanguíneo la CAVH tiene algunas ventajas: no necesita bomba sanguínea y con menos frecuencia requiere purgar el circuito. El circuito es más simple, rápido y lleva a menos riesgo de embolismo aéreo eliminando la necesidad de detector de aire.

La velocidad sanguínea durante la CAVH de-pende de variables como la TA, Hematocrito, diámetro y longitud del catéter de hemofiltración y la re-sistencia al flujo dentro del hemofiltro. La mayor desventaja de la CAVH es que la velocidad de flujo no puede ser controlada de manera precisa.

Alteraciones en la presión sanguínea pueden causar una velocidad del flujo sanguíneo errática con hemofiltración inefectiva, y reduciendo la vida media del filtro.

En la literatura hay reportes opuestos en cuanto a si la CAVH acorta o disminuye la vida del hemofiltro comparado con la CVVH, sin embargo se recomienda más el uso de la última8,14.

Ultrafiltración Vs diálisis

Teoricamente al adicionar diálisis (hemodiafil- tración) se obtiene un aumento de la depuración que con cualquiera de las dos técnicas por separado. Adicionar diálisis a la hemofiltración tiene algunas ventajas como el manejo de electrolitos y minerales, control de uremia y tratamiento de los errores innatos del metabolismo24.

Desde un punto de vista práctico, la adición de diálisis está indicada cuando la depuración total es insuficiente en presencia de un adecuado flujo sanguíneo y un tamaño adecuada del hemofiltro.

El dializado (habitualmente dianeal al 1,5%) es bombeado en el compartimiento no sanguíneo del filtro y en contracorriente del flujo sanguíneo para agregar una depuración por disfusión (dalítica) de solutos a la depuración convectiva.

La velocidad de dializado va de 100-1.900 ml/ hora o de 10-20 ml/min ó 100 ml/ hora en menores de 500ml/hora de 10 a 20 Kg y de 1000 ml/ hora en mayores de 20 kg de peso8-13.

Líquido de reemplazo prefiltro vs postfiltro

Ventajas del prefiltro: incrementa la depuración de urea, la vida media del filtro, también el flujo sanguíneo a través del filtro al reducir la resistencia del flujo dentro del circuito extracorpóreo. Reduce los requerimientos de heparina12. Se recomienda su uso en todos los pacientes pediátricos en hemofiltración.

Ultrafiltración contínua lenta

En algunas situaciones clínicas es mejor utilizar ultrafiltración sin líquido de reemplazo o diálisis. Sin embargo ésta puede causar una rápida remosión de líquido y por lo tanto hipotensión.

No se recomienda en los niños menores de 25 Kg.

Anticoagulación

A veces no es necesaria en la hemofiltración.

En los niños con coagulopatía debida a sepsis o coagulación intravascular diseminada no se requiere, sin embargo los niños que con frecuencia presentan coágulos en su circuito se beneficiarían de ésta terapia.

Se coloca por la vía arterial antes del hemofiltro ya que teoricamante se mezcla mejor con el sistema extracorpóreo.

Algunos autores recomiendan bolo de heparina entre 60 – 100 U/Kg17,23.En los recién nacidos 100 U/Kg, ya que éstos pacientes metabolizan rapidamente la heparina y es necesario asegurar el máximo efecto anticoagulante durante los primeros minutos del procedimiento cuando el contacto de la sangre con la membrana es crítico15.

La infusión de mantenimiento se recomienda entre 5 – 20 U/K/hora8,14,16,22 para aumentar el tiempo de coagulación activado 150 – 200 segundos. Otros autores utilizan como medida el tiempo de coagulación (Lee – White) de 12 a 15 minutos12 o un tiempo parcial de tromboplastina 20 – 30 segundos por encima de lo normal25.Medido en la circulación sistémica 4 (cuatro) veces al día. La infusión de heparina se disminuye cuando el tiempo parcial de tromboplastina es el doble de lo normal.

También han sido descritos otros métodos de anticoagulación:

Prostaciclina: es un potente inhibidor de la agregación plaquetaria, aumenta la vida media del filtro y disminuye la frecuancia de sangrado. Como efecto secundario causa hipotensión.

Es muy costosa y es difícil el monitoreo de la función plaquetaria9. Puede ser útil en prematuros con riesgo alto de sangrado.

Nitrato: es conveniente sólo en la hemodiálisis, ya que en la hemofiltración que depura por convección de solutos, el nitrato es removido de manera deficiente. Efectos secundarios: Hipo o hipercalcemia, y en el 25% de los casos ocurre acidosis metabólica2,9.-
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