Resumen: Enclavijamiento Endomedular Bloqueante

Análisis de las Variable de Frecuencia

El 95% de los pacientes intervenidos son menores de 44 años, en su mayoría de sexo masculino (60%) y no se presentaron fracturas bilaterales.

Las fracturas abiertas conminutas tipo AI TO NO VO (Clasificación A.O.), siendo más frecuentes las localizadas a nivel del tercio medio de la diáfisis femoral y en el 30% de los pacientes se encontraron fracturas asociadas.

El intervalo prequirúrgico expresado en nuestro informe preliminar ha disminuido progresivamente de 20 días, en la medida en que nuestra técnica ha ganado credibilidad y hemos perfeccionado la fabricación de implantes e instrumental. En el momento actual la mayoría de nuestros pacientes son intervenidos antes del 5° día, lo cual nos ha permitido aumentar porcentualmente el total de enclavamientos cerrados y disminuir el tiempo quirúrgico.

Las complicaciones intra y postoperatorias, al igual que los resultados radiológicos, alineación de la extremidad, tiempo de consolidación, rotura por fatiga del implante, son comparables a los publicados en la literatura con otras técnicas bloqueantes (63), (54), (47), (33).

Resultados de las pruebas de Resistencia de Materiales

Se midió la resistencia de la varilla original de Kuntscher sometida a diferentes fuerzas de compresión, flexión, impacto, se cuantificó su dureza y se comparó con la varilla modificada, para lo cual utilizamos el Laboratorio de Resistencia de Materiales de la Universidad de Antioquia. Previamente calcularemos tamaño de las probetas que se utilizarían, de manera que los resultados con ellas obtenidos fueran representativos del comportamiento global del implante.

Prueba de Comprensión

Se utilizaron una máquina universal para ensayos de resistencia, con graduación de 0 a 3.000 kilogramos, encontrando los siguientes resultados: la varilla estándar de Kuntscher muestra una resistencia a la comprensión axial de 3.000 kilogramos (3 toneladas), límite por encima del cual el material pierde sus propiedades elásticas y registra una deformación plástica (irreversible) que impide que el material una vez suspendido el estrés, recuperar su forma y propiedades originales.

Las probetas roscadas y perforadas que simulan el segmento proximal de la varilla modificada, registran una resistencia a la compresión axial de 1.35 toneladas; las probetas doblemente perforadas que simulan el extremo distal de la varilla registran una resistencia de 1.1 toneladas.

Prueba de Impacto

Se utilizó un impactó metro convencional con ángulo de caída de 160 grados, mazo de 25 kilogramos y 3.000 “joules” de capacidad de impacto. El registro se obtiene al soltar, por acción de la gravedad, el mazo contra la probeta colocada en la gente inferior; en la pantalla se registra el momento de la fatiga del implante.

Los resultados son los siguientes:

Las probetas estándar muestran una resistencia al impacto de 08 “joules”. Las probetas perforadas resistieron en promedio 34.3 “joules”, limite por encima del cual se presentó deformidad de tipo plástica. Preocupados por esta diferencia significativa, quisimos conocer la resistencia de un clavo bloqueante comercial al impacto; calculamos el tamaño de la probeta representativa y encontramos una resistencia promedio de 52 “joules”.

Prueba de Flexión

Se utilizó una máquina universal que comprime desde los extremos la varilla completa (138 x 12), encontrando una mayor resistencia a la flexión de la varilla modificada (150 kilogramos), comparada con la varilla estándar (120 kilogramos), resistencia generada por el hecho de cerrar ambos extremos de la varilla ranurada, confiriéndole características semitubulares.

Fuerza de Dureza

Se utilizó un durómetro marca Heckert, que mide la impresión que una pirámide de diamante hace al material al ser descargada sobre la probeta desde una distancia predeterminada.

El material estándar muestra una dureza de 324 unidades vickel, el material modificado en un área de rosca y soldadura muestra una dureza de 207 unidades vickel.

Fue así como finalmente obtuvimos un implante modificado con especificaciones muy similares a los implantes importados, con registro de resistencia muy por encima de las solicitaciones fisiológicas a las que estaría sometido el implante una vez colocado en el fémur humano y que soportaría una carga axial mayor de una tonelada, una resistencia a la flexión de 150 kilogramos, un impacto de 34 joules y características de dureza similares al material estándar.

Discusión

Aspectos Epidemiológicos

Algunas consideraciones deben ser tenidas en cuenta en lo relacionado con el comportamiento de las variables y las pruebas de resistencia de materiales a las que fue sometido el implante.

El paciente promedio de la serie, es un hombre joven, laboralmente activo, soporte económico de la familia, que generalmente por motivos de violencia sufre una fractura conminuta del tercio medio del fémur; sin otras fracturas asociadas, que no dispone de seguridad social y soporta enormes dificultades para la consecución de implante quirúrgico requerido para su intervención.

Si analizamos detalladamente el promedio “días estancia” de los pacientes intervenidos (21.6 días) podría resultar excesivamente elevado, al compararlo con otras series, donde los pacientes disponen de recursos y son intervenidos en forma precoz, pero puede resultar considerablemente baja, si se le compara con el tratamiento alterno al que serían sometidos estos pacientes, consistente en 2 meses de hospitalización con tracción esquelética y 2 meses más de reposo en casa, con yeso bisagrado, con las gravísimas consecuencias médicas, sociales y personales al que éste tratamiento conduce.

El enclavamiento bloqueante es una cirugía exigente y difícil, lo cual se traduce en un tiempo quirúrgico calculado en 122 mm, con límite superior e inferior de 45 y 240 minutos respectivamente, si bien parece ser alto, es aceptable, si se considera que los pacientes fueron intervenidos tardíamente (20 días en promedio); además figuran en la serie dos pacientes con diagnóstico de seudoartrosis, a quienes hubo necesidad de extraerles previamente el material de osteosíntesis, enclavijar y colocar injerto óseo en el mismo acto operatorio, procedimiento que elevaron notoriamente el tiempo quirúrgico promedio.

Es evidente como a medida que el personal en entrenamiento y el grupo quirúrgico en general se familiariza con la técnica, disminuye el tiempo quirúrgico empleado y la necesidad de abrir el foco de fractura para lograr la reducción.

Pruebas de Resistencia

La varilla de Kuntscher ha sido ampliamente utilizada para el tratamiento de las fracturas simples del fémur, con excelentes resultados, La gran mayoría de los ortopedistas se han familiarizado con su aplicación y sus propiedades mecánicas.

Antes de modificar el implante, se estudiaron sus propiedades mecánicas, encontrándose uno sobrediseñado, con capacidad de resistir grandes esfuerzos sin sufrir alteraciones en su estructura. Fue así como se pudo constatar cómo una probeta del implante original (tamaño normalizado) puede resistir una compresión axial de 3 toneladas, un impacto de 110 joules y una flexión de 120 kgs, sin alterarse estructuralmente en forma irreversible.

Partiendo de estos hallazgos resultó sencillo realizar algunas modificaciones a la varilla, que si bien probablemente disminuirían algunas de sus propiedades, seguirlas siendo lo suficientemente resistente como para soportar el stress funcional normal.

Se obtuvo una varilla modificada, con especificaciones muy similares a los clavos bloqueantes disponibles en el mercado, que soporta una carga comprensiva axial mayor de una tonelada, un impacto mayor de 34 joules y una flexión de 150 kgs con características de dureza muy similares al implante original (207 U. Vickell), apta para ser aplicada para el tratamiento de las fracturas complejas de la diálisis femoral.

Conclusiones

1. La varilla de Kuntscher es modificada sin alterar significativamente sus propiedades mecánicas, para ser convertida en un clavo bloqueante con mayor versatilidad.
2. Las fracturas complejas del fémur pueden ser tratadas eficazmente con varillas de Kuntscher modificadas, aplicadas en forma bloqueante.
3. Es posible construir un instrumental preciso que permita colocar una varilla de Kuntscher bloqueante en forma similar a otros sistemas comerciales.
4. Los pacientes intervenidos quirúrgicamente, con la técnica Kuntscher bloqueante, evolucionan en forma similar a los intervenidos con otras técnicas bloqueantes, en lo referente a porcentaje de infección, resultado clínico-radiológico, tiempo de consolidación, etc.  Los resultados obtenidos en esta serie son reproducibles en otros niveles de atención.
5. No solamente resultan beneficiados nuestros pacientes. También se benefician nuestras instituciones que pueden optimizar el funcionamiento de sus servicios de urgencias.
6. No es objetivo del grupo de trabajo, en ningún momento ni bajo ninguna circunstancia, competir comercialmente con las casas productoras o distribuidoras de implantes quirúrgicos, únicamente se pretende solucionar un problema social con ayudas que aproximen los recursos a la alta tecnología disponible, objetivo que se considera logrado en su totalidad.

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