Enclavijamiento Endomedular Bloqueante: Técnica Kuntscher Modificada

*Dr. Carlos Mario González V. Resultados clínicos y radiológicos
de la técnicas de Enclavijamiento Endomedular Bloqueante, con
varillas modificadas de Kuntscher, para el tratamiento de las
facturas complejas de la diálisis femoral. Hospital Universitario
San Vicente de Paul, Medellín. Junio de 1991 a junio de 1993.

Resumen

A través de la historia se han intentado múltiples alternativas para el tratamiento de las fracturas complejas de la diáfisis femoral, incluyendo entre otras: Tracciones esqueléticas, yesos bisagrados, clavos endomedulares asociados con cerclaje de los fragmentos óseos, etc., hasta lograr finalmente en la época actual, consolidar el diseño de los clavos bloqueantes, que permitieron solucionar con gran versatilidad estos difíciles problemas quirúrgicos. Múltiples factores inciden en el alto costo final de los implantes, como son la necesidad de importar el material, la complejidad del instrumental necesario para su aplicación, etc. Determinado que una cantidad considerable de pacientes de escasos recursos económicos, resulten marginados de esta posibilidad técnica y finalmente reciban alternativas de tratado relativamente más económicas, pero definitivamente más costosas en parámetros de tiempo de hospitalización, resultado funcional final, retrazo en el reintegro laboral, etc. Fue así como iniciamos en el Servicio de Ortopedia de la Universidad de Antioquia, en junio de 1991, un trabajo experimental y prospectivo, que pretendía modificar el clavo tradicional de Kuntscher, para convertirlo en un clavo bloqueante con versatilidad y especificaciones muy similares a los implantes importados disponibles y finalmente se procedió a aplicar en pacientes hospitalizados en el Servicio de Policlínica, con fracturas complejas de la diálisis femoral, interviniendo en un periodo de dos años, un total de 93 pacientes, con resultados clínicos y radiológicos, complicaciones, tiempo de consolidadación, etc., muy similares a los publicados por diferentes autores con otras series bloqueantes.

Objetivos

1. Desarrollar una técnica que permita convertir el clavo trebolado de Kuntscher, en un clavo bloqueante, para ser aplicado como tratamiento de las facturas complejas de la diáfisis femoral.
2. Evaluar los resultados clínicos y radiológicos de los pacientes intervenidos en esta técnica en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl durante el período comprendido entre junio de 1991 y junio de 1993.

Marco Teórico

Recuento Histórico

Los primeros informes que se tienen en la literatura sobre el enclavijamiento endomedular de fémur, datan de 1875, cuando Heing y Bardenheuer (1) colocan las primeras clavijas de marfil, por dentro del canal medular en un fémur humano. Posteriormente Bruns y Bircher en 1886 (2) utilizan esta técnica en el tratamiento de pseudoartrosis y fracturas recientes y establecen que longitud del clavo debe ser adecuada a la longitud de la extremidad, para lo cual utilizan piezas prefabricadas de marfil. En 1980, Gluck´s introduce la utilización del metal en el enclavijamiento de las fracturas de fémur (3) y adiciona dos clavijas de marfil a ambos lados de la fractura creando así el primer clavo bloqueante del cual se tenga informes en la literatura mundial. Muchos materiales se utilizaron para estabilizar las fracturas, incluyendo : huesos de pescado, cuernos de diferentes especies animales, huesos de cadáveres, tornillos de material óseo, plata, magnesio, etc, hasta que finalmente Muller (4), introdujo la utilización del acero en cirugía, el cual con algunas modificaciones sigue utilizándose actualmente.

Características de los implantes de Acero Inoxidable.

Numerosos diseños de implantes quirúrgicos se han realizado y una gran diversidad de nuevos materiales han sido experimentado, pero continúa siendo el acero el material de osteosíntesis más utilizado en el mundo. La asociación Suiza para el estudio de la osteosíntesis (A.O.) (61) han impulsado el estudio y perfeccionamiento del material, cuidando de que los implantes sean perfectos, compatibles con el medio interno, resistentes a la corrosión y adaptables a los huesos de diferentes formas. Los implantes A.O. son construidos en acero inoxidable auténtico del tipo V4A, con límites de aleación compatibles con las normas alemanas.

Composición Química

La rigurosidad de las técnicas de aleación, determinará finalmente, la resistencia a la corrosión, así: el contenido de cobre debe ser mínimo, ya que proviene de material contaminado que generalmente no sólo aporta cobre sino otras impurezas. Los implantes quirúrgicos contienen concentraciones de cobre 5 a 10 veces más bajas que las recomendadas por las normas oficiales. Las concentraciones de fósforo y azufre son menores de 0.025% y 0.0010% respectivamente. Estas inclusiones ocasionan corrosión por picadura de acero (46).

Uniformidad

Una aleación homogénea del material evita corrosión galvánica; el uso simultáneo de acero con aleaciones diferentes, presenta diferentes potenciales de picado; si contactan ambos materiales, es previsible una mayor velocidad de corrosión en el implante, con mayor contenido de inclusiones (El contenido de inclusiones se determina de acuerdo con la asignación A.S.T.M.: American Society For Testing and Material).

Homogeneidad (46)

La homogeneidad depende del tratamiento térmico y de la composición química del implante.

Tamaño del Grano

Los materiales utilizados para la construcción de los implantes A.O. deben contener granos de tamaño menor o igual al número 5 de la norma internacional A.S.T.M. (debe evitarse incluir granos de mayor tamaño).

Control de Calidad

Los ensayos de control y suministros de los aceros deberán estar adecuadamente certificados por los fabricantes. Los ensayos incluyen: pruebas magnéticas, control metalográfico, medidas de dureza y resistencia y ensayos de corrosión.

Tolerancia Fisiológica de los Implantes

El acero terminado se coloca experimentalmente en cultivos de células embrionarias, en modelos animales y se observa la alteración en el crecimiento celular que este induce. Se ha encontrado que el acero quirúrgico no interfiere en forma alguna con el crecimiento celular (48). Los implantes extraídos son igualmente examinados y no se ha encontrado en ellos signos significativos de corrosión. En los implantes endomedulares bloqueados se han encontrado microzonas de corrosión en el sitio donde contactan el tornillo y el clavo, sin que se evidencie alteración clínica correspondiente.

Rotula de los Implantes

Los implantes A.O. no son prótesis, son tutores que mantienen o comparten la resistencia a la carga con el tejido óseo, mientras éste consolida. El implante es diseñado para ser extraído (61). Si es sometido indefinidamente a cargas de flexión, se fatiga y finalmente se rompe (25).

Técnicas y Procedimientos

Población

Total de pacientes intervenidos por la técnica de Kuntscher bloqueante en el Hospital Universitario de San Vicente de Paul, durante el periodo comprendido entre junio de 1991 y junio de 1993.

Tipo de Estudio

El siguiente estudio ha sido dividido en dos partes: la primera corresponde a una fase experimental, en la cual se modificó el clavo de Kuntscher y se construyó un instrumental apropiado para su aplicación. La segunda fase, correspondiente a la aplicación clínica de la técnica, se presenta como un estudio descriptivo longitudinal y prospectivo.

Técnica de Kuntscher Bloqueante

1. El sistema comprende:
2. Bloque proximal
3. Bloque distal
4. Guía localizadora proximal
5. Punzón
6. Tornillos proximales
7. Instrumentos varios

Bloqueo proximal

El segmento proximal del clavo de Kuntscher de corte transversal trebolado, es modificado en frío, haciéndolo circular en una longitud de 2 cms, para elaborar una superficie roscada en su interior, rosca fina, calibre o mms., que permite ser sujetada firmemente por un tornillo adaptable a una guía localizadora proximal. Se realizan dos perforaciones orientadas transversalmente y localizadas a 5 y 7.5 cms respectivamente del extremo proximal (diámetro 5 mms). El extremo proximal posee dos fenestraciones para articularse con dos localizadores internos de la guía proximal controlando así, la rotación del sistema.

Bloqueo Distal

El extremo distal de la varilla es perforado en sentido transversal a 2 y 4 cms del extremo. La punta es cerrada circularmente, utilizando soldadura 316 lbs., procesada en frío según especificaciones A.S.T.M., controlando así la tendencia que de la varilla a colapsarse en su ranura, deformando los orificios preperforados, lo cual dificultaría la introducción de los tornillos distales durante el acto operatorio.

Guía Localizadora Proximal

Se diseñó una guía localizadora de los orificios proximales, en forma de C, para sujetarla a la rosca del clavo con un tornillo canulado, permitiendo que la guía emerja del sistema sin tope. El extremo distal de la guía, se diseñó con un cabezote plano, en el cual se sujetan las dos camisas de perforación y la guía para el tornillo, los cuales conducen la broca directamente hacia la cortical lateral y al orificio de la verilla, a nivel del área subtrocantérica. Posteriormente a través de la segunda guía, se introduce el tornillo proximal. La guía posee en su interior dos indicadores de posición que bloquean la varilla evitando rotaciones del sistema.

Punzón

Construido en acero inoxidable, permite abordar el canal medular a través del trocánter mayor. Consta de un alma y una camisa, que permite que, una vez retirada el alma, se introduzca la guía de reducción (3 mms) a través de la camisa sin necesidad de reubicar el orificio.

Tornillos Proximales

Se utilizan tornillos corticales 4.5 A.O., convencionales de acero inoxidable 316lb, cabeza hexagonal, punta de lanza (que funciona como auto-roscante), a los cuales se les lima la cabeza, permitiendo que se dirijan a través de la camisa, en forma completamente perpendicular hasta el orificio realizado.

Instrumental

Incluye el instrumento quirúrgico completo, protector de piel proximal, perforador eléctrico o de aire, manipulador de guía de reducción y punzón radiolúcido, para la localización de los orificios distales. Se dispone de un set completo, con varillas de diferentes diámetros y longitudes.