Discusión: Tornillo de esponja vs. suturas no absorbibles en la fijación de luxación acromio-clavicular

La articulación acromioclavicular se encuentra estabilizada por los ligamentos acromioclaviculares y coracoclavicular. Esta varía dependiendo de la longitud del desplazamiento. En desplazamientos pequeños los ligamentos acromioclaviculares son los restrictores primarios para tanto los desplazamientos horizontales como para los verticales (superior 68% y posterior 89%).

Cuando ocurre un desplazamiento mayor, los ligamentos acromioclaviculares son los principales restrictores del desplazamiento posterior de la clavícula (90%). Además, el ligamento conoide es el principal restrictor del desplazamiento superior (62%) y el trapezoide es el principal restrictor de las fuerzas compresivas de la articulación acromioclavicular en grandes y pequeños desplazamientos17.

Esto recalca la importancia de la utilización de un método de fijación lo suficientemente rígido como para permitir la reparación quirúrgica de estas estructuras que tienen que soportar la suspensión de todo el miembro superior en las luxaciones Grados IV, V y VI.

A pesar de encontrar numerosos estudios en la literatura a favor de la utilización del tornillo de esponjosa y recomendaciones para una técnica adecuada, no ha sido posible disminuir el índice de recidiva de estos pacientes (sobre todo en luxaciones acromioclaviculares crónicas). Por otro lado, la necesidad de retirar el material de osteosíntesis hace que se incrementen los costos y los riesgos propios de un procedimiento quirúrgico.

Los estudios que están en contra de la utilización de las suturas no absorbibles hacen referencia a una excelente reducción de la luxación acromioclavicular en el plano vertical pero por la posición anterior de la coracoides causan un desplazamiento anterior de la misma (subluxación anterior) el cual se produce con el cerclaje alrededor de la clavícula24.

En nuestra técnica se evita este efecto secundario de la fijación (subluxación anterior) colocando la primera sutura utilizada (Sugidac) anterior a la línea media de la clavícula y en posición casi vertical sobre la coracoides. Esto hace que la reducción en el plano vertical y horizontal sea mucho más anatómica33.

La segunda sutura se realiza pasando alrededor de la clavícula en un cerclaje en forma de ocho (Cervix Set®), lo cual hace que las cargas de suspensión del miembro superior sean repartidas entre las dos suturas.

El modelo “de normalidad” utilizado en nuestro trabajo fue el de un grupo de tres hombros de cadáveres no frescos, del anfiteatro de la Universidad del Bosque. La muy baja pero similar resistencia a la tracción de los ligamentos acromioclaviculares nos indica claramente que las características biomecánicas de los ligamentos desecados no guardan relación con los ligamentos de cadáveres frescos o con los ligamentos in vivo. Es evidente que estos resultados no deben tomarse como patrón de comparación para las pruebas de los materiales.

Por otro lado, el método de medición que utilizamos aunque es práctico y sencillo, no es el método que se utiliza tradicionalmente para determinar resistencias. Las máquinas Instrom que son capaces de medir en Newtons (N) en las fuerzas aplicadas sobre un material son el método ideal. A favor de nuestro sistema (y de su capacidad de reproducibilidad y discriminación) está el hecho de haber obtenido mediciones similares en cada uno de los grupos analizados.

Es claro que el tornillo de esponjosa de 6,5 mm fue el método que proporcionó la fijación más resistente, al punto de no lograr con el máximo de la capacidad del peso de nuestro sistema la falla de este material. En contraste con la experiencia clínica que muestra aflojamiento y osteolisis en la presa distal del tornillo, producido seguramente por las cargas cíclicas fisiológicas de la articulación acromioclavicular, en nuestro modelo experimental en cadáveres, estamos midiendo la resistencia del tornillo en condiciones ideales, no sólo de técnica quirúrgica (incluyendo el paso de las dos corticales de la coracoides) sino que además estamos realizando una sola medición inmediatamente después de la fijación.

Al hacer el análisis estadístico de la diferencia de resistencias entre el Cervix Set® doble y de Cervix Set® más el Surgidac encontramos una significativa estadística contundente a favor del segundo. Como no podemos utilizar nuestros modelos “normales” para comparación, se hace necesario recurrir a la literatura para determinar la significancia clínica de esta diferencia.

Estudios en cadáveres frescos muestran una diferencia no significativa entre los ligamentos intactos (724,9+/-230n) y sutura no absorbible de tipo PDS (676,7+/-115n). Comparados con suturas de polietileno tampoco se encuentra una diferencia significativa aunque el paso de la sutura a través de túneles en la clavícula aumenta la resistencia (986.1+/-391N) cuando se realiza cerclaje alrededor de la clavícula35.

En cuanto a la comparación de estas suturas con el tornillo de esponjosa con anclaje unicortical se encontró que éste fue inferior a la resistencia de los ligamentos normales (390N+/-256N). En cuanto a la rigidez de los ligamentos intactos comparados con las suturas de polietileno o de PDS tampoco fueron significativas (115+/-36N vs. 99+/-32N)33.

Una de las ventajas más importante de las suturas sobre el tornillo publicadas recientemente es que aunque las resistencias (500N) y la rigidez (103+/-30N) sean muy similares, las suturas tienen una elasticidad mayor lo cual disminuye el riesgo de falla del material21.

La adición de otra sutura de poliéster (Cervix Set® y Surgidac) además del uso no sólo del cerclaje alrededor de la clavícula sino la tunelización de la misma hizo que la resistencia de este sistema estuviera en segundo lugar (98 kg).

El tercer lugar en orden de resistencias de nuestro estudio se obtuvo con el Cervix Set® doble con el cual se obtuvo una resistencia de 82,5 kg. La adición de la segunda sutura mejoró la resistencia del sistema de fijación en un 15,81%.

De lo anterior concluimos que la utilización de un método que nos proporcione mayor resistencia gracias a la adición de suturas no absorbibles y que además evite el desplazamiento o subluxación anterior de la clavícula al realizar los orificios en el tercio anterior de ésta, debe tenerse en cuenta como una muy buena alternativa en esta patología.

Queremos recalcar de nuevo las limitaciones de este estudio, la utilización de cadáveres de anfiteatro y no frescos y el método de medición en kilogramos, hace que nuestros resultados no sean fácilmente comparables con la literatura. Sin embargo, esta dificultad de comparación no invalida lo encontrado. Creemos que la falta de recursos apropiados para investigación en nuestro medio no debe ser razón para no hacerla, más bien nos plantea el reto de responder nuestras preguntas clínicas con métodos diferentes, así no sean ideales.

Agradecimientos

Queremos en este trabajo reconocer la invaluable ayuda del Dr. Miguel Ruiz Rubiano, Secretario Académico de la Facultad de Medicina de la Universidad del Bosque y Director del Departamento de Morfología y el Dr. Klaus Mieth epidemiólogo del Centro de Estudios e Información en Salud (CEIS) de la Fundación Santa Fe, quienes sin su ayuda no hubiera sido posible realizar este trabajo.

Bibliografía

1. Allman FL: Fractures and ligamentus injuries of the clavicle and its articulation. J Bone Joint Surg 49a: 774 – 784, 1967.
2. Arner O, Sandahl U, Ohorling H: Dislocation of the acromioclavicular joint review of the literature and report of 56 cases. Acta Chir Scand 113: 140-142, 1957.
3. Bannister GC, Wallas WA, Hutson MA: A classification of acute acromioclavicular dislocation.A clinical radiological and anatomical study. Injury, 23: 194-196, 1992.
4. Bannister GC, Wallas WA, Stableforth PG, Hutson MA: The management of the acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg Br 71B: 848-850, 1989.
5. Bateman JE: Athletic injuries about the shoulder in throwing and body-contact sports. Clin Orthop 23: 75-83, 1962.
6. Bergfeld JA, Andrish JT, Clancy WG: Evaluation of the acromioclavicular joint following first and second degree sprains. Am J Sports Med 6(4): 153-159, 1978).
7. Bjerneld H, Hovelius L, Thorling J: Acromioclavicular separation treated conservatively: A 5 years follow-up study. Acta Orthop Scand 54: 743-745, 1983.
8. Bosworth BM: Acromioclavicular separation: New method of repair. Surg Gynecol Obstet 73: 866-871, 1941.
9. Bosworth BM: Complete acromioclavicular dislocation. N England J Med 241: 221-225, 1949.
10. Botero PM: Tratamiento quirúrgico de la luxación acromioclavicular. Trabajo presentado en el XXXIV Congreso Nacional, Sociedad Colombiana de Ortopedia y Traumatología, Bogotá, 1989.
11. Brosgol M: Traumatic acromioclavicular sprains and subluxations. Clin Orthop 20: 98-107, 1961.
12. Cadenat FM: The treatment of dislocation and fractures of the outer end of the clavicle. In Clin 1: 145-169, 1917.
13. Camacho FJ, Ruiz JA: Luxación acromioclavicular tipo III. Diez años de experiencia de corrección quirúrgica mediante material sintético coraco-clavicular. Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario. Hospital San José, 1994.
14. Cox JS: The fate of the acromioclavicular joint in athletic injuries. Am J Sports Med 9(1): 50-53, 1981.
15. Dewar FP, Barrington TW: The treatment of chronical acromioclavicular dislocation. J Bone Joint Surg 47B: 32-35, 1965.
16. Días JJ, Steingold RA, Richardson RA: The conservative treatment of acromioclavicular dislocation: Review after five yeard. J Bone Joint Surg 69B: 719-722, 1987.
17. Fukuda K, Craig EV, Cofield RH: Biomechanical study of the ligamentous system of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg 68a (3): 434-439, 1986.
18. Franco Cuartas Alberto: Suspensión coracoclavicular percutánea para la luxación GIII. Sociedad Colombiana de Ortopedia, Medellín, agosto, 1988.
19. Golberg JA, Viglione W, Cumming WJ, Waddell FS, Ruz PA: Review of coracoclavicular ligament reconstruction using Dacron graft material. Aust N Z J Surg, Jul, 57(7): 441-445, 1987.
20. González JC, Seltzer DG, Wirth MA, Rockwood CA: Luxaciones acromioclaviculares Grados IV, V y VI. Clasificación, diagnóstico, tratamiento y resultados. Acta Ortopédica Latinoamericana, vol. 17, (1): 22-34, 1994.
21. Harris RI, Wallace AL, Harper GD, Goldberg JA, Sonnabend DH, Walsh WR: Structural properties of the intact and the reconstructed coracoclavicular ligament complex. Am J Sports Med, Jan-Feb, 28(1): 103 – 108, 2000.
22. Hessman M, Gotzen L: Acromioclavicular reconstruction augmented with polydioxanonsulphate band. Am J Sports Med, september-october, 23(5): 552-556, 1995.
23. Inman VT, Saunders JB, Abbot LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26: 1-30, 1944.
24. Jerosch J, Filler Y, Peuker E, Greig M, Siewering U: Which stabilization technique corrects anatomy best in patient with AC separation? An experimental study. Knee Surg Traumatol Arthrosc, 7(6): 365-372, 1999.
25. Kennedy JC: Complete dislolation of the acromioclavicular joint: 14 years later. J Trauma 8(3): 311-318, 1968.
26. Kennedy JC, Camerón H: Complete dislocation of acromioclavicular joint. J Bone Join Surg 36B: 202-208, 1954.
27. Kumar A: Management of coracoid process fractures with acromioclavicular dislocations. Orthopaedic, 13, 770 -772, 1990.
28. Kumar S, Sethi A, Kain AK: Surgical treatment of complete acromioclavicular dislocation using the coracoacromial ligament and coracoclavicular fixation. J Orthop Trauma 9(6), 507-510, 1995.
29. Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P: Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocations. A prospective controlled randomized study. J Bone Joint Surg 68A: 552-555, 1986.
30. Lizaur A, Marco L: Acute dislocation of the acromioclavicular joint. J Bone Joint Surg Br, Jul, 76(4): 602 – 606, 1994.
31. Mazet RJ: Migration of a kirschner wire from the shoulder region into the lung: report two cases. J Bone Joint Surg 25A(2): 477-483, 1943.
32. Morales LC, Murcia MA, Bustillo E: Luxación acromio clavicular. Tratamiento quirúrgico mediante cerclaje con cinta de dacrón (Cervix Set®). Revista Científica Hospital Clínica San Rafael, vol. 1, No. 1, 1987.
33. Morrison DS, Lemos MJ: Acromioclavicular separation. Reconstruction using syntetic loop augmentation. Am J Sports Med. Jan-Feb, 23(1): 105-110, 1995.
34. Moshein J, Elconin KB: Repair of acut acromioclavicular dislocation, utilizing the coracoacromial ligament. J Bone Joint Surg 51A: 812, 1969.
35. Motamedi AR, Blevins FT, Willis MC, McNally TP, Shainpoor M: Biomecanichanics of the coracoclavicular ligament complex and augmentation used in its repair and reconstruction. Am J Sports