Comparación de resistencia mecánica en cadáveres
Dr. Miguel Daccarett Jasbon; Residente IV,
Ortopedia y Traumatología, Universidad del Bosque.
Dr. Luis Carlos Díaz Battle; Ortopedista, Universidad del
Bosque. Fellow Hombro y Codo, Fundación Santa Fe, Bogotá.
Dr. Juan Carlos González Gómez; Miembro Institucional, Departamento
de Ortopedia, Sección de Hombro y Codo. Investigador clínico, Centro de
Estudios e Información en Salud (CEIS).Fundación Santa Fe, Bogotá.
Resumen
Con el fin de disminuir el porcentaje de falla del tratamiento quirúrgico de la luxación acromio-clavicular utilizando la técnica de doble lazada con poliéster (Cervix Set®) se realiza un trabajo experimental en 12 cadáveres (24 hombros) evaluando la técnica de doble lazada reforzada con dos suturas No 5 tipo polifilamento trenzado no absorbible (Surgidac®) comparándola con la técnica tradicional de doble lazada (sin Surgidac®) y con un tornillo de esponjosa de 4.5 mm., colocado de la clavícula a la coracoides.
La mayor resistencia a la tracción la tuvo el tornillo de esponjosa, seguido de la combinación Cervix Set®-Surgidac.
La diferencia entre esta combinación y el Cervix Set® sólo en doble lazada, fue estadísticamente significativa a favor del primero. Adicionar dos suturas de polifilamento no absorbible aumenta en más del 15% la resistencia del poliéster doble (Cervix Set®).
La resistencia reportada en la literatura de ligamentos coracoclaviculares de cadáveres frescos con diferentes materiales no absorbibles (independientes, sin combinaciones) muestran que son similares entre ellos.
Dada la relativa facilidad técnica de adicionar Surgidac® al tratamiento convencional además de la ventaja de este procedimiento sobre el tornillo al no retirar el material y mejorar la reducción en el sentido horizontal, recomendamos esta combinación como una alternativa útil que debe disminuir las recidivas en los pacientes con luxación acromioclavicular inestable.
Introducción
Las lesiones de la articulación acromioclavicular son una de las patologías más frecuentes en los traumatismos del hombro. Se ha encontrado una incidencia de 12 por 1000 en la población general, siendo más frecuente en hombres que en mujeres en una relación de 5 a 1. Aproximadamente el 43% se presenta en la tercera década de la vida40.
La clasificación de la luxación acromiocla-vicular en tres grados propuesta por Tossy en 196343 y por Allman1 en 1967, se utilizó por varios años. En esta clasificación el grado I equivale a esguince, el grado II a subluxación y el grado III a luxación. Rockwood en 1984 modificó esta clasificación introduciendo los grados IV, V y VI, los cuales representan un mayor daño de tejidos blandos, incluyendo una disrupción de la fascia deltotrapezoidea20.
El tratamiento aceptado para las lesiones GI y GII es conservador mientras que en las lesiones IV, V y VI el tratamiento es quirúrgico20. En las lesiones GIII siempre ha existido controversia. Múltiples autores recomiendan el tratamiento quirúrgico5, 8, 9, 11, 33, 27, 28. Otros autores prefieren el manejo conservador3, 4, 7, 16. Creemos que en parte esta disparidad de criterios ha sido debida a los diferentes criterios de clasificación de las luxaciones acromio claviculares grado III.
Las complicaciones del tratamiento quirúrgico varían dependiendo del método de fijación. Se han descrito múltiples técnicas de fijación de la luxación acromioclavicular. Las más comunes podrían agruparse en 5 grupos: clavos de Kirschner o Steinman a través de la articulación acromioclavicular, tornillos entre la clavícula y la coracoides, transferencias del ligamento coraco-acromial, transferencias tendinosas y suturas no absorbibles.
El uso de clavos de Kirschner a través de la articulación acromioclavicular5 presenta múltiples complicaciones que incluyen ruptura y/o migración de los clavos, artrosis de la articulación acromioclavicular, aumento del riesgo de infección y limitación para la rehabilitación por su situación percutánea en la región lateral del hombro31, 42.
Una de las técnicas más utilizadas para esta patología es la descrita por Bosworth en 19418. La descripción original recomendaba anestesia local y colocación de un tornillo desde la clavícula hasta la coracoides bajo visión fluoroscópica. Posteriormente Kennedy y Cameron en 195426 y Kennedy25 en 1968 publicaron una modificación de la técnica de Bosworth en la cual se realizaba el procedimiento bajo anestesia general, recomendaban sobrecorregir la deformidad, comprimiendo la clavícula a la coracoides y reparar el deltoides y el trapecio sobre la clavícula. El porcentaje de falla de la fijación con este método varía entre el 3 y el 19% y está dado por la pérdida de anclaje del tornillo (osteolisis y aflojamiento) o por fractura del tornillo9, 25, 46. La resistencia del tornillo es mayor que la de los ligamentos coracoclaviculares intactos, siempre y cuando el tornillo atraviese las dos corticales de la coracoides35.
Cuando el tornillo es anclado solamente a una cortical, su resistencia a la avulsión es significativamente menor que algunas suturas no absorbibles (polydioxanone-PDS o la sutura de polietileno)35. En más del 50% de los pacientes operados con esta técnica se presenta una osificación coracoclavicular que no parece relacionarse con el resultado funcional2. El tornillo coracoclavicular tiene el inconveniente de necesitar un nuevo procedimiento quirúrgico para retirarlo. En luxaciones acromioclaviculares agudas se recomienda retirar de 6 a 8 semanas de postoperatorio mientras que en luxaciones crónicas no se debe retirar antes de la semana 1240.
La reconstrucción de los ligamentos coracoclaviculares con el ligamento acro-miocoracoideo fue propuesta la primera vez por Cadenat en 191712. Weaver y Dunn44 publicaron en 1972 una técnica similar que consiste en la inserción del extremo acromial del ligamento acromiocoracoideo a la clavícula previa resección de su extremo distal.
Esta técnica utilizada por sí sola presenta una recidiva mayor al 30% de falla de la reducción por lo cual se recomienda complementar con otro sistema de fijación34, 37, 40.
Las transferencias tendinosas para sustituir o reparar los ligamentos coracoclaviculares nunca fueron muy populares. En 1965 Dewar y Barrington15 propusieron transferir la porción corta del bíceps, una porción del coracobraquial y del pectoral menor intentando una reducción dinámica de la acromioclavicular. El desplazamiento exagerado hacia anterior de la clavícula como consecuencia de este procedimiento desestimuló su uso.
En los últimos años el uso de suturas no absorbibles que mantienen la reducción de la luxación acromioclavicular sin necesidad de una nueva intervención quirúrgica se ha multiplicado. En 1987 se publicó un trabajo realizado en el Hospital Clínica San Rafael, tratando la luxación acromioclavicular mediante una reducción abierta y cerclaje con cinta de Dacrón (Cervix Set) con un índice de recidiva menor a 5%32.
En agosto de 1988 se publicó en Medellín un estudio realizado durante 8 años de seguimiento en el cual se realizaba un cerclaje percutáneo con sutura no absorbible (fibra de Nylon-Terlenka y Cervix Set) con buenos resultados en el 86%, con un porcentaje de infección del 4%18.
En 1989 Botero publicó un trabajo en el cual se utilizaban suturas no absorbibles para mantener la reducción de la luxación acromio-clavicular10. En 1994 Camacho publica un estudio en el cual se realiza un cerclaje con cintilla de Dacrón a través de túneles en la clavícula con buenos resultados13.
En otro estudio con 7,5 años de seguimiento tratados con PDS (Polidioxanonsulfato), muestra en 64 pacientes unos resultados excelentes en 89% de los casos y el 92% de ellos presentaron un arco de movimiento con un déficit de abducción menor a 20 grados22. Weinstein y colaboradores realizan una transferencia del ligamento coracoclavicular y una fijación con dos suturas no absorbibles No. 5 en 44 pacientes, con un 89% de resultados satisfactorios45. Otro tipo de suturas no absorbibles como el injerto arterial de Dacrón también ha dado buenos resultados con un seguimiento de 2,7 años sin recidivas19.
En la Fundación Santa Fe de Bogotá hemos utilizado el Cervix Set® realizando un cerclaje doble de esta sutura desde la clavícula a la coracoides con excelentes resultados funcionales, pero con una recidiva cercana al 10%.
Teniendo en cuenta que esta técnica quirúrgica ofrece muy buenos resultados funcionales, no hay necesidad de retirar el material y, además, es económica, nos planteamos la hipótesis de sí aumentar la fijación con Surgidac® representa una ganancia importante en la resistencia de la fijación con el fin de disminuir el porcentaje de recidiva.
El objetivo del presente estudio es determinar la resistencia mecánica a la tracción del método tradicional en nuestra institución (Cervix Set®) comparándolo con una aumentación con Surgidac®, teniendo como referencia la fijación con tornillo esponjoso de 6.5 mm coracocla-vicular.
