La Placa soporte del Clavo Bloqueado

Dr. Alfredo Martínez Rondanelli; Profesor asistente Ortopedia y
Traumatología. Escuela de Medicina. U.Valle. Hospital Universitario
del Valle. Trabajo libre presentado en el XLV Congreso Nacional de
la Sociedad Colombiana de Cirugía Ortopedia y Traumatología,
Cali, agosto 2000. Nominado a mejor trabajo libre.

Resumen

Se presentan 25 casos de no unión de fracturas de la diáfisis femoral. Las fracturas fueron tratadas inicialmente con clavos bloqueados con montaje estático o dinámico. En todos los casos se hizo el diagnóstico y tratamiento entre 6 y 24 meses de la fractura, y se encontró un cuadro clínico muy similar, caracterizado por dolor, cojera e inestabilidad rotacional representada en aumento de las rotaciones de la cadera con relación a la extremidad contralateral sana. Se encontraron como factores de riesgo: fractura abierta 12 casos (48%); reducción abierta cuando la fractura ha sido cerrada 7 casos (28%); politraumatismo en 12 casos (48%); fijación inicial inestable en 6 casos (24%); calidad pobre en la reducción de la fractura en 5 casos (20%); dinamización desde el inicio del tratamiento en 4 casos (16%).

El tratamiento realizado en todos los casos fue con placa de compresión estrecha en el foco de fractura, realizando compresión dinámica con sus orificios excéntricos, retirando los tornillos proximales o distales en la mayoría de los casos, y colocando injertos óseos corticoesponjosos de la cresta ilíaca. Se obtuvo consolidación en 23 casos (92%); los resultados fueron entre buenos y excelentes en 21 casos (84%); y en los restantes 4 casos (16%) regulares.

Consideramos que aunque este tratamiento no está recomendado en la mayoría de los estudios de tratamiento de la no unión de las fracturas de la diáfisis femoral, es menos costoso que el cambio por otro clavo bloqueado, requiere menos tiempo, el sangrado es mínimo, la recuperación es rápida y nuestros resultados comprueban su bondad y seguridad.

Introducción

La incidencia de fracturas de la diáfisis femoral en nuestro medio es muy alta: 300 fracturas por año12. El tratamiento más aconsejado es la reducción cerrada y fijación temprana con un clavo intramedular, bloqueado y fresado como se ha descrito ampliamente en la literatura2, 3, 4, 6, 7, 8. Sin embargo, las condiciones propias de nuestra sociedad e instituciones hospitalarias, no permiten que siempre se pueda ejecutar este tratamiento. En muchos casos la estabilización de las fracturas se hace en forma tardía, mayor de cuatro días, y por esta razón el número de reducciones abiertas en fracturas cerradas es muy alto, un promedio del 18%12, y en otros casos se utiliza un implante diferente al ideal. Actualmente, tenemos una incidencia de no unión en fracturas de la diáfisis femoral tratadas en forma cerrada con clavo intramedular bloqueado del 5%12. Cuando analizamos los diferentes métodos de tratamiento que utilizamos: clavos bloqueados, no bloqueados, placas de compresión, placas puente y fijación externa, el promedio ponderado de la no consolidación de las fracturas en los primeros seis meses es del 12%12. La incidencia de no unión cuando la reducción es abierta y la fijación se realiza con clavo bloqueado es del 10% y cuando se utiliza un clavo no bloqueado es del 12%12. En las fracturas complejas y conminutas que son un porcentaje alrededor del 50% en nuestro medio, se ha descrito hasta un 10% de incidencia de no unión14.

Se define el retardo en la consolidación como la insuficiencia del hueso fracturado a consolidar en un determinado período de tiempo1. El retardo en la consolidación es un diagnóstico clínico, la movilidad anormal en el foco de fractura, el dolor y los trastornos en la marcha representan los síntomas más comunes e importantes; que asociados a las imágenes radiológicas radioluscentes confirman el diagnóstico. La no unión se define como un estado en que todos los procesos de consolidación han terminado, no hay un progreso en la formación de hueso, no se ha logrado la cicatrización adecuada del foco de fractura, y es necesario una intervención para lograr la consolidación1

La incidencia de la no unión varía de acuerdo al hueso, la región ósea comprometida, la lesión de partes blandas y la energía del trauma. En la tibia la incidencia puede llegar hasta el 45%, en el fémur al 16% y en el húmero al 10%24.

La no unión se clasifica en: hipertrófica o vascular y atrófica o avascular de acuerdo a las características radiológicas e histológicas. En la no unión hipertrófica hay aumento de la vascularidad, formación de callo, movilidad en el foco de fractura, y un potencial grande de consolidación al mejorar las condiciones mecánicas de estabilidad. La no unión atrófica se caracteriza por la presencia de un tejido fibroso en el foco de fractura, es decir, hay una deficiencia en la formación de un substrato osteoide que permite la consolidación de la fractura; su tratamiento requiere de un desbridamiento, resección del tejido fibroso, injertos óseos, y en la mayoría de los casos es necesario mejorar las condiciones mecánicas de estabilidad de la fractura.

Las fracturas de fémur en su mayoría ocurren en pacientes jóvenes, en accidentes de tránsito de alta energía, esto constituye un factor de riesgo, por el marcado desplazamiento de los fragmentos, que altera la circulación medular y perióstica; y cuando la fractura es abierta el riesgo de no unión aumenta, por el riesgo de infección y el desbridamiento en muchos casos extenso. Existen otros factores como la distracción del foco de fractura, pérdida ósea, inestabilidad de la fijación, consumo de cigarrillo, duración del tiempo de la no unión, presencia de infección, fracturas conminutas u oblicuas cortas, y el antecedente de un tratamiento previo que ha fracasado, que favorecen la no unión15, 20.

Cuando ha transcurrido un período de 4-6 meses de haber ocurrido una fractura, y no hay signos claros de consolidación, nos encontramos ante un retardo de la consolidación, y probablemente la fractura no consolidará, mientras no se haga un cambio en el tratamiento. Si una fractura de fémur cerrada tratada con un clavo intramedular cerrado, fresado, bloqueado proximal y distalmente con montaje dinámico o estático, no muestra signos claros de consolidación clínica y radiológica a los 6 meses; y al examen hay dolor, cojera y aumento de las rotaciones por movilidad anormal en el foco de fractura tenemos que concluir que la fractura no va a consolidar y debemos modificar su tratamiento.

Los métodos tradicionales de tratamientos de la no unión propuestos por Watson Jones19 se basaban en el aumento del período de inmovilización. Posteriormente se consideró que el tejido fibroso no es la obstrucción para la consolidación, pero la osteogénesis puede ser estimulada por la electricidad, colocación de injertos óseos o compresión axial5, 10. Phemister realizó sus trabajos con la colocación de injertos óseos sin romper el tejido fibroso, y sus resultados fueron considerados en su época como buenos17. Danis y Pauwels consideraron que la compresión axial era lo fundamental en el tratamiento de la no unión20, 22. Weber, Brunner y Muller basaron sus estudios y trabajos en el concepto de la fijación rígida e injertos óseos16, 21, 26. Actualmente existen diferentes recursos para el tratamiento de la no unión, nuevos implantes, clavos sólidos, clavos bloqueados con gran variedad y versatilidad en el bloqueo, placas de diferente geometría, tamaño y aplicación buscando menos contacto sin perder la estabilidad, fijadores externos que permiten transporte óseo, dinamización y compresión axial, todos estos implantes permiten en muchos casos mejorar la estabilidad del hueso, desvitalizándolo menos, para favorecer la consolidación. Por otro lado, el recurso de los injertos óseos, aloinjertos, productos sintéticos y sustancias formadores de hueso al lado de la terapia genética despejan un mejor horizonte en el futuro inmediato para tratar estos pacientes9, 24.

Cuando tratamos las fracturas de la diáfisis femoral con clavos intramedulares, fresados, bloqueados con uno o dos tornillos o pernos de bloqueo proximal y distalmente, obtenemos una estabilidad relativa. La inestabilidad rotacional en el foco de fractura es la característica de la estabilidad relativa, la inestabilidad disminuye y desaparece cuando la fractura consolida y aumenta cuando se presenta la no unión. La estabilidad relativa se manifiesta clínicamente en el aumento de las rotaciones que se generan en el foco de fractura.

Los tornillos o pernos de bloqueo en la mayoría de los modelos de clavos bloqueados deben ser colocados estrictamente perpendiculares al eje longitudinal del clavo, sin embargo, en la práctica en la colocación se permite un grado de angulach³n, que favorece el aflojamiento temprano, proporcionando la inestabilidad rotacional cuando la fractura no consolida rápidamente.

Los tornillos o pernos de bloqueo se pueden aflojar, por dificultades en la técnica de colocación, múltiples perforaciones con broca que terminan formando un agujero de diámetro mayor al que necesita el tornillo; en otros casos el tornillo no hace buena presa de las dos corticales, estos factores permiten que los efectos del bloqueo sean muy transitorios y débiles, perdiendo la estabilidad adecuada la fractura en un tiempo relativamente corto, antes de lograr la consolidación, y permitiendo una inestabilidad rotacional del foco de fractura, nociva para la consolidación y factor primordial de la no unión9.

Cuando una fractura no ha consolidado, se requiere modificar el tratamiento. La cirugía debe cubrir dos aspectos fundamentales: mejorar la estabilidad mecánica y brindar un aporte biológico que genere condiciones propicias para la consolidación. El tratamiento más recomendado en la no unión de huesos largos, como la diáfisis femoral, es la colocación de un nuevo clavo intramedular, fresado y bloqueado, múltiples publicaciones reportan consolidaciones entre 53% al 100%13, 20, 23, 27. El nuevo clavo debe ser de mayor diá metro para brindar una mejor estabilidad, y el fresado generar un estímulo vascular y un aporte biológico de injerto óseo en la región de la fractura; esta técnica la hemos utilizado, pero en algunos casos no se logra la estabilidad rotacional necesaria, porque los agujeros de bloqueo, en algunos casos, han aumentado de tamaño, y la calidad ósea por la osteoporosis transitoria del hueso fracturado, impide una estabilidad mecánica adecuada.

Procedimientos aislados como la dinamiza-ción, o colocación de injertos óseos, no tienen validez en casos de una marcada inestabilidad rotacional.

Considerando la necesidad en todos los casos de la colocación de injertos óseos, y que los mejores injertos son los autólogos tomados de la cresta ilíaca, esta situación implica abrir el foco de fractura para la colocación adecuada de los injertos óseos; y facilita neutralizar la movilidad rotacional anormal en el foco de fractura, colocando una placa antirrotatoria en el foco de fractura, bajo estos argumentos desarrollamos el propósito del presente trabajo, identificando la inestabilidad rotacional en las fracturas de la diáfisis femoral tratadas con clavo intramedular bloqueado, como una causa de no unión, e implementando un tratamiento sencillo y económico, basado en una fijación con placa antirrotatoria, para darle el soporte necesario al clavo bloqueado, realizando compresión en el foco de fractura y colocando injertos óseos.

Material y Métodos

Estudio descriptivo, serie de casos, donde se analizan los pacientes que recibieron tratamiento en nuestra institución, de una no unión de fractura de la diáfisis femoral, tratada previamente con un clavo bloqueado. El tratamiento instaurado para todos los pacientes consistió en la colocación de una placa antirrotatoria en el foco de no unión y colocación de injertos óseos.

En el período comprendido entre enero 1 de 1996 y diciembre 31 de 1999, se trataron 34 pacientes; se pudo realizar un seguimiento mínimo de 10 meses, a 25 pacientes, los restantes fueron excluidos del estudio.

Las fracturas iniciales habían sido estabilizadas con clavo intramedular bloqueado en 20 casos (80%) y en cinco casos (20%) el clavo intramedular no bloqueado. Cinco pacientes inicialmente habían sido tratados en otro hospital. En 20 casos (80%) la causa de la fractura fue secundaria a un accidente de tránsito; en 3 casos (12%) caída de altura y en 2 casos (8%) por arma de fuego. El período comprendido entre el tratamiento inicial y la cirugía definitiva fue en promedio de 11 meses con un rango entre 6 y 24 meses. En 5 casos (20%) los pacientes ya habían recibido un tratamiento fallido para la no unión, consistente en dinamización 1 caso, injerto óseo en tres casos y cambio de clavo bloqueado en un caso, sin obtenerse la consolidación de la fractura.

La edad de nuestros pacientes en promedio fue de 29 años con un rango entre los 18 y 43 años. De nuestro grupo de pacientes 15 (60%) eran hombres y 10 (40%) eran mujeres. En 17 casos (68%) el lado izquierdo era el fracturado y en 8 casos (32%) el derecho. De acuerdo con la clasificación de Winquist: tres casos (12%) Grado O, ocho casos (32%) Grado I, tres casos (12%) Grado II, 10 casos (40%) Grado III y un caso (4%) Grado IV. En 15 casos (60%) la fractura se localizaba entre el tercio superior y medio; en 10 casos (40%) entre el tercio medio y distal.

En 12 casos (48%) la fractura había sido abierta Grado I ó II, fijada en las primeras 24 horas con clavo intramedular bloqueado en 4 casos y en forma diferida rango de 4 a 14 días en los restantes 8 casos. La mayoría de nuestros pacientes, 12 casos (48%) presentaban traumatismo en la misma u otra extremidad; en otro sistema, clasificándolos como pacientes politraumatizados.

En siete casos (28%) hubo necesidad de realizar una reducción abierta de la fractura, no obstante que la fractura originalmente había sido cerrada, esto se debió fundamentalmente a la estabilización tardía de la fractura, tiempo mayor de 10 días.

En los 25 casos la fractura se estabilizó inicialmente con un clavo intramedular, fresado, con un promedio de diámetro de 13 mm, con un rango entre 12 y 15 mm. Los clavos utilizados fueron: clavo universal AO en ocho casos (32%); clavo de Grosse Kempf en nueve casos (36%), clavo de Kunstcher no bloqueado en cinco casos (20%), clavo de Esculap en dos casos (8%), clavo de Russell Taylor en un caso (4%) y un clavo Gamma largo en un caso (4%). En los 20 casos (80%) de los clavos bloqueados encontramos que en 4 casos (16%) solamente se realizó el bloqueo proximal, en 6 casos (24%) se realizó el bloqueo tanto proximal como distal de características dinámicas y en 10 casos (40%) el bloqueo proximal y distal tenía características estáticas. En ningún caso se presentó ruptura ni angulación del clavo intramedular, pero en tres casos (12%) se presentó ruptura de los dos tornillos o pernos de bloqueo distal. En 5 casos (20%) se consideró pobre la calidad de la reducción inicial de la fractura, por distracción o falta adecuada de contacto óseo.

Todos nuestros pacientes consultaron por dolor localizado a nivel del muslo sobre el foco de fractura o referido a la rodilla, presentaban alteraciones de la marcha manifestada en cojera antálgica. En cuatro casos (16%) presentaban un acortamiento de 1-4 cm como consecuencia de la reducción inicial, o fractura en la tibia de la misma extremidad; y en tres casos (12%) presentaban un alargamiento de 1 cm como resultado de distracción en el foco de fractura. La parte clínica más relevante fue el aumento de las rotaciones de la cadera comparada con la extremidad sana; en ocho casos (32%) el aumento de las rotaciones sumando la externa e interna era 30 grados comparada con el lado sano; pero en los restantes 17 casos (68%) el aumento de las rotaciones era mayor de 30 grados y en algunos casos la inestabilidad era tan notoria que el aumento llegaba a los 90 grados.

Al momento de la cirugía ningún paciente presentaba una infección activa superficial o profunda, aunque tres pacientes habían recibido tratamiento por infección previa.

Técnica quirúrgica

Bajo anestesia general o conductiva, el paciente se coloca en decúbito lateral. Se obtienen injertos corticoesponjoso de la cresta ilíaca. En los casos que se tiene un bloqueo proximal y distal con un montaje estático se deben retirar los tornillos o pernos de bloqueo proximales o distales para poder realizar la compresión dinámica con los agujeros excéntricos de la placa.

Se realiza una incisión quirúrgica sobre la cara lateral del muslo a nivel del foco de fractura de 12 cm de longitud. Se retira del foco de fractura el tejido fibroso interpuesto y los fragmentos óseos desvitalizados, se comprueba la inestabilidad rotacional. Se escoge una placa de compresión dinámica estrecha para tornillos de cortical de 4.5 mm, o una placa de compresión dinámica de 3.5 mm. Como el clavo se encuentra en la parte más central del hueso, se debe planear previamente en la radiografía lateral donde hay un mayor espacio disponible para la colocación de los tornillos si en la región anterior o posterior, tratando siempre que los tornillos tomen ambas corticales. La placa se coloca en la cara lateral del fémur, se fija provisionalmente, se comprueba que neutralice la inestabilidad rotacional, y se miden las rotaciones externa e interna; en este momento, se debe establecer si las rotaciones de la extremidad comprometida son similares a las de la extremidad sana; en caso de existir una diferencia importante mayor de 10 grados se debe modificar en rotación externa o interna el fragmento distal para evitar deformidades residuales.

Definida la posición de la placa, se escoge una placa de 8 a 10 huecos, y se procede a colocar los tornillos de cortical de 4.5 mm o de 3.5 mm de acuerdo a la placa de grandes o pequeños fragmentos escogida, con la técnica usual de broca y tarraja correspondiente. Los tornillos más proximales al foco de fractura en cada fragmento, en muchos casos no deben colocarse para no penetrar en ninguna línea de la fractura. Los dos primeros tornillos de cada fragmento se colocan en forma excéntrica para obtener una compresión dinámica sobre el foco de fractura. En cada fragmento se deben colocar al menos tres tornillos y tomar al menos cinco corticales para obtener una estabilidad adecuada.

Posteriormente se colocan los injertos corticoesponjosos alrededor del foco de fractura tratando de cubrir todos los espacios entre cada uno de los fragmentos. Se deja un drenaje por 48 horas. La deambulación se inicia a las 72 horas, y se permite apoyo parcial desde la segunda semana.